健脾利濕益腎活血膏方治療維持性血液透析患者營養不良臨床觀察*

姚木銘 楊達龍 李秋玲 吳燕梅

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年7月—2018年6月龍巖市中醫院血液透析患者60例。采用前瞻性調查方法，設計觀察表，納入符合標準的維持性血液透析患者進行觀察研究。本課題擬定觀察60例患者，但考慮存在脫落和剔除病例，將觀察例數提高20%，即72例患者。參照賀石林等編《中醫科研設計與統計學》(2003年6月第1版,湖南科技出版社)中的隨機數字表法，依次分完每層的人數，使每組36例。脫落和排除的共12例，每組最終30例。

1.2 納入標準①規律血液透析患者，每周透析2～3次，每次4 h。②檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白，血清白蛋白<40 g/L，前白蛋白<300 mg/L，轉鐵蛋白<200 mg/L標志營養不良。

1.3 排除標準①未能控制的嚴重疾病，如肝臟疾病、腫瘤、血液系統疾病；②透析不合作者、精神疾病患者、妊娠或哺乳期婦女；③入選前1個月發生感染；④使用激素或免疫抑制劑；⑤觀察療程未結束由于其他原因退出，未按規定透析或用藥，影響療效或安全性判斷者。

1.4 剔除標準已入組患者但符合以下之一者，應以剔除：①誤診、誤納；②無任何檢測記錄者；③由于使用某種禁用的藥物，以致無法評價療效。

1.5 退出(脫落)標準因以下原因未完成臨床方案的入組患者應視為脫落:①患者自行退出(療效太差、不良反應等)；②研究者令其退出(依從性差；嚴重不良事件)；③治療療程內死亡或失訪者。

1.6 治療方法2組患者均給予常規血透治療，每周2～3次，每次4 h，血流速度200～250 ml/min，透析液流速500 ml/min。血管通路為動靜脈瘺，抗凝方法：采用全身肝素化法，用低分子肝素(速碧林0.4 ml)，極少數有出血傾向患者改用無肝素透析。超濾量300～4500 ml/次。治療期間，可根據患者臨床狀況調整透析處方。并根據患者具體情況給予飲食指導，補充必須氨基酸、蛋白等一般對癥處理。治療組在一般對癥治療及維持性血液透析的前提下，采用健脾利濕益腎活血法調配中藥膏方，主要藥物組成：桑螵蛸、覆盆子、鹿角膠、黨參、枸杞子、茯苓、炒白術、山萸肉、炒山藥、陳皮、山楂、生黃芪、桂枝、當歸、牡丹皮、桃仁、赤芍、金櫻子、芡實、茯神、遠志、澤瀉、生地黃、菟絲子等(“全成分”中藥顆粒膏方，北京康仁堂藥業有限公司配方顆粒劑，本院中藥制劑室制作成膏，每塊約6 g)，噙化或開水30～50 ml沖服，每日2次，以控制透析過程中液體量攝入，以6個月為一個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 生化指標包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、血尿素等指標，根據Gotch公式計算蛋白分解率(PCR)=2.03△C+0.16(△Cmg/dl=透析前血BUN濃度-透析后血BUN濃度)。

1.7.2 主觀全面營養評估根據患者飲食、癥狀、體征及功能檢查結果等進行綜合評估，具體分A、B、C級。其中A為營養正常，B為輕-中度營養不良，C為重度營養不良。該營養評定于患者接受血液透析時進行，包括詢問患者(及家屬)所需資料。

1.8 統計學方法運用統計學軟件包括SPSS 20.0和Excel處理數據。計量資料采用(均數±標準差)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。配對設計計數資料采用Wilcoxon 符號秩和檢驗，等級資料兩樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白比較2組治療前血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白比較無統計學差異(P>0.05)。治療組、對照組治療后3種指標均明顯升高，組內治療前后對比具有統計學差異(P<0.01)。經6個月治療后，治療組3種指標較對照組升高明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白的比較 (例，

2.2 2組患者治療前后蛋白分解率比較2組治療前蛋白分解率比較，無統計學差異(P>0.05)。2組治療前后蛋白分解率對比具有統計學差異(P<0.01)。治療后，治療組蛋白分解率較對照組明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后蛋白分解率比較(例，

2.3 2組患者治療前后營養等級分布情況比較2組治療前營養等級分布情況比較，無統計學差異(P>0.05)。2組治療前后對比，營養良好例數增加，重度營養不良例數減少，具有統計學差異(P<0.01)。治療后，治療組較對照組營養良好例數增加明顯，重度營養不良例數減少明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后營養等級分布情況比較 (%)

3 討論

中醫學雖無“慢性腎功能衰竭”的名詞，但從古代文獻中的“癃閉”“腎風”“關格”臨床表現及發生發展來看，具有一定的相似性。聶莉芳教授依據古代文獻，結合現代臨床實際，認為慢性腎功能衰竭的中醫病名以“關格”較為恰當，并且宗仲景之說，認為“關格”是一種以“脾腎衰敗，氣化無權，濕濁上泛，以下關上格”為特點的本虛標實的危重疾病，治療上頗為棘手[1]。

慢性腎衰造成腎臟內分泌代謝功能嚴重受損，從而導致一系列癥狀及并發癥[2-4]。現代醫學引入維持性血液透析后，觀察發現營養不良是影響維持性血透患者生活質量和生存率的重要因素，主要是蛋白質能量營養不良。不同國家和地區報道的研究表明，營養不良發生率在血透患者中為10%～70%。營養不良導致患者的免疫功能和體力活動能力下降，與各種感染和非感染并發癥密切相關，在血透、腹透和腎臟移植患者中，都是死亡率升高的獨立危險因素[5]。近代醫家對維持性血液透析的辨證分型進行了大量工作，在各自辨證分型基礎上，制定了相應的治則和基本方藥，對提高維持性血液透析患者生存質量、延長透析間期或減少血透次數以及對原發病和并發癥進行治療。研究較多的有健脾補腎法、調理脾胃法、益氣補腎法等，主要致力于提高患者細胞免疫調節能力和減少感染，改善患者血透并發癥等[6-8]。

臨床研究發現盡管慢性腎功能衰竭患者進入透析后，水濕、濁毒之邪可通過透析不斷清除，臨床癥狀會有改善，但氣虛血瘀的根本病機仍然持續存在并發展，故氣虛血瘀為慢性腎衰竭血透患者微炎癥狀態、營養不良的中醫基本病因病機[9]。維持性血液透析患者病程日久，本虛標實，虛實夾雜，日久入絡，瘀血內停，病機復雜。主責于脾腎功能衰敗，脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，主先天之精氣。氣虛日久，陽為之不足，腎陽衰敗，脾土失于溫煦，無力運化水谷精微，脾腎二臟衰憊，飲食不進，化源不足，必導致機體失于濡養。

本研究依據維持性血液透析患者營養不良主要病機，以整體觀念為指導，運用健脾利濕益腎活血法，調配中藥膏方治療。測定對照組、治療組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等水平，并做主觀全面營養評估作為營養不良分級，比較2組治療前后營養不良改善情況。結果表明2組血清白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白在維持透析后水平有所提高，主觀全面營養評估分級好轉；但治療組在透析的同時運用健脾利濕益腎活血之中藥膏方有更好療效。膏滋之方，選藥多眾，善于補氣養血，填精助陽，調養臟腑，充養機體。本方以六君湯、保元湯為底，健運脾土，中焦得運，乃治百??；參芪地黃湯、水陸二仙丹合補腎攝精之藥具益氣養陰，補腎固攝之效；桂枝茯苓丸合當歸有活血消瘀，祛瘀生新之功。另方中覆盆子、菟絲子、山萸肉、鹿角膠等藥味厚可養精益腎填髓；黨參、黃芪、桂枝、炒白術、炒山藥、陳皮、山楂等溫中健脾益氣；茯神、遠志等養心安神定志。全方平補精、氣、神三寶，使患者得以精聚、氣養、神存，其病得緩。膏方為噙化或少量開水沖服，可以良好地控制液體量的攝入，有利于透析患者控制體質量，服用方便，體現中藥治療的“簡、便、廉、驗”，進一步發揮中醫學的優勢，為中西醫結合治療維持性血液透析患者的營養不良提供一個可行的思路，提高患者的透析質量和生活質量。