新冠肺炎患者出院后復(fù)查問題探討

楊新榮，王正銀，劉四清

（1.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000；3.湖北省興山縣紅十字會，湖北 興山 443700）

2019年12月湖北省武漢市發(fā)生了新型冠狀病毒感染的肺炎（Corona Virs Disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情[1]。到2020年3月10日我國有8萬余人確診感染COVID-19，3千多人死亡，確診后住院的患者1萬5千余人[2]。COVID-19嚴(yán)重威脅了廣大人民群眾生命健康，嚴(yán)重影響了國家經(jīng)濟建設(shè)。目前醫(yī)院住院部大部分新冠肺炎患者已經(jīng)出院或者出院隔離，但有極少數(shù)患者出院后復(fù)查出現(xiàn)病情反復(fù)二次入院。現(xiàn)將兩例患者二次入院情況報告如下。

1 新型冠狀病毒的特點

冠狀病毒是一種RNA病毒，通常引起呼吸道感染，部分累及多個系統(tǒng)。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)7種人冠狀病毒，包括α屬的HCoV-229E（20世紀(jì) 60年代）和 HCo V-NL63（2004年），β 屬A譜系的HCo V-OC43（20世紀(jì)60年代）與HCoV-HKU1（2005年），β屬B譜系的SARS-CoV（2003年），β屬C譜系的MERS-CoV（2012年），以及目前流行的新型冠狀病毒。新型冠狀病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，不排除通過糞—口途徑傳播及在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。新型冠狀病毒具有人傳人的特點，傳染性較強，人群普遍易感，感染人群以成人與較大兒童為主。

2 病例資料

病例1：蔡某某，女，62歲，因無明顯誘因開始發(fā)熱，最高體溫38℃，伴有咳嗽、干咳、心悸、胸悶、活動后呼吸困難，體力明顯下降3天，與確診的新冠肺炎患者有接觸史，蔡某某住院期間其丈夫因患新冠肺炎死亡。患者既往無高血壓、糖尿病、心臟病史。患者于2020年1月25日入住發(fā)熱定點醫(yī)院，確診為新冠肺炎，經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)，且RT-PCR檢測結(jié)果2次為陰性，2月25日從某定點醫(yī)院出院。出院后進入某定點酒店隔離。入住隔離第二天開始發(fā)熱，體溫37.5℃，觀察3天無好轉(zhuǎn)，于2月29日到定點機構(gòu)排查，RT-PCR檢測結(jié)果為陽性，檢查血常規(guī)：白細胞總數(shù)5.92×109/L（參考范圍3.5～9.5×109/L），淋巴細胞數(shù)1.69×109/L（參考范圍 1.1～3.35×109/L），中性粒細胞 63.3%（參考范圍40%～76%），淋巴細胞28.1%（參考范圍20%～50%），血紅蛋白117 G/L（參考范圍110～160 G/L）。肺部CT（見圖1）顯示：雙肺紋理增多，雙肺野外帶見多發(fā)斑片狀磨玻璃密度、鋪路石征及周邊暈征，右肺另見小結(jié)節(jié)影及纖維條索影。再次收到定點醫(yī)院治療。

病例2：楊某某，男，59歲，于2020年1月20日從武漢來宜昌過春節(jié)，與確診的新冠肺炎患者有接觸史，患者既往無高血壓、糖尿病、心臟病史。發(fā)熱、干咳5天后，患者于1月25日入住發(fā)熱定點醫(yī)院，確診為新冠肺炎，經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)，且RT-PCR檢測結(jié)果2次為陰性，2月16日出院，出院后體溫監(jiān)測均正常，無其他癥狀。居家觀察14天，近兩天干咳，體溫36.5℃，到定點機構(gòu)排查，RT-PCR檢測結(jié)果為陽性，檢查血常規(guī)：白細胞總數(shù)6.58×109/L（參考范圍3.5～9.5×109/L），淋巴細胞數(shù)1.80×109/L（參考范圍1.1～3.35×109/L），中性粒細胞65.8%（參考范圍40%～76%），淋巴細胞26.9%（參考范圍20%～50%），血紅蛋白143 G/L（參考范圍120～175 G/L）。肺部CT（見圖2）顯示：雙肺紋理稍增多，雙下肺見斑片狀磨玻璃密度及周邊暈征，左肺見數(shù)個小結(jié)節(jié)影，雙側(cè)胸膜增厚、粘連。再次收到定點醫(yī)院治療。

圖1 病例1肺部CT表現(xiàn)

圖2 病例2肺部CT表現(xiàn)

3 討論

無論是SARS病毒、埃博拉、MERS病毒以及新型冠狀病毒，還是其所導(dǎo)致的疾病，我們了解得不多。對于新型冠狀病毒對各臟器的損害及患者恢復(fù)過程中存在哪些新問題、新挑戰(zhàn)，我們要進一步了解。

該兩例患者出院是根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中解除隔離標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[3]。（1）體溫恢復(fù)正常3天以上；（2）呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；（3）肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn)；（4）連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔一天）。在執(zhí)行《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中解除隔離標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)時出現(xiàn)了一些問題，究其原因，患者出院前呼吸道標(biāo)本如鼻咽拭子、痰標(biāo)本問題及取樣問題，可能導(dǎo)致病毒核酸檢測陰性；病毒核酸檢測的實驗室條件、檢驗人員及檢測過程中的檢測要點與行業(yè)規(guī)范問題、在抗病毒期間藥物抑制作用，可能導(dǎo)致病毒核酸檢測陰性，取樣方式、檢測方式及敏感性等，也可能導(dǎo)致未能檢測出仍然低水平存在的病毒。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中關(guān)于解除隔離標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)[4]，將第四點改為“連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）”，患者出院前還可考慮增加不同部位取樣進行核酸檢測，如鼻咽拭子、痰標(biāo)本、大便標(biāo)本、肛試子等。間隔時間連續(xù)采樣能夠提高病毒核酸檢測的陽性率。

出院后復(fù)查二次住院患者是否為二次感染造成的呢？患者出院后繼續(xù)進行14天的單人房間隔離，并由醫(yī)護人員監(jiān)測其健康狀況，要求患者佩戴口罩，做好手衛(wèi)生，不外出活動，確保沒有造成二次感染的傳染源。若病毒變異，二次感染有可能發(fā)生，但概率會非常低。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》指出，鑒于有少數(shù)出院患者出現(xiàn)核酸檢測復(fù)檢陽性的問題，為加強對出院患者的健康管理和隔離，將“應(yīng)繼續(xù)進行14天自我健康狀況監(jiān)測”改為“應(yīng)繼續(xù)進行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測”，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。

出院后復(fù)查二次住院患者可能仍然是病毒攜帶者。少部分康復(fù)患者肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn)，肺部多發(fā)斑片纖維條索影是造成病毒攜帶的原因。患者出院后，由于停止治療或者其他原因，病毒得到喘息機會及擴增機會，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，二次住院。最常見的是肺結(jié)核病的治療，抗結(jié)核治療后，一個月臨床癥狀可能得到控制，檢測不出結(jié)核菌，傳染性得到控制，但是結(jié)核菌并不能在短期內(nèi)得到根除，所以需要進行6～12個月的用藥才能夠徹底治愈[5]。新冠肺炎患者呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn)，出院后應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)接受治療。還可以考慮進行血清學(xué)和PCR雙重檢測，即同時檢測核酸和抗體。RT-PCR檢測結(jié)果為2次陰性，同時測血清新型冠狀病毒特異性抗體，當(dāng)血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體水平4倍以上才是進入恢復(fù)期。聯(lián)合抗體檢測和核酸診斷COVID-19感染的總符合率為88.03%[6]。

緩解新冠肺炎患者呼吸困難癥狀，加強肺部抗纖維化診療，減少并發(fā)癥，降低致殘率，最大限度地恢復(fù)其日常生活能力，提高生活質(zhì)量。

出院后復(fù)查二次住院患者是否存在人傳人現(xiàn)象，目前還沒有明確的結(jié)論，需要進行臨床觀察。