完善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的對策

文/鄭麗芳

2002年，國務院召開全國農(nóng)村工作會議，作出《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，指出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”。2003年11月，

國家出臺《關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，我國醫(yī)療救助制度正式起步。2018年3月，國家醫(yī)療保障局成立，將民政部的醫(yī)療救助職責整合至國家醫(yī)保局，進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。近年來，我國醫(yī)改力度加大，逐步建立了多層次的醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、慈善大病救助等制度互補，有效緩解了困難群眾就醫(yī)經(jīng)濟負擔。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作關系全面建成小康社會，目前仍存在不少問題障礙，有必要進行深入研究探討。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象家庭特點

目前，農(nóng)村青年大部分在外打工經(jīng)商，農(nóng)村“空心化”已成為普遍現(xiàn)象，留守農(nóng)村的以兒童、婦女老人居多，從近年來筆者所在的寧德市為例，農(nóng)村受救助家庭普遍存在以下特征。

（一）健康意識不強。飲食不健康，喜重鹽濃醬腌制食物、脂肪攝入多，致使富貴病、慢性病增長迅猛。常規(guī)體檢意識差，致使一些疾病不能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早控制。習慣傳統(tǒng)中草藥、土辦法治病。患疑難雜癥或久治不愈的，請“師傅”搞迷信。

（二）性格孤僻、內(nèi)向。心理敏感而脆弱，與外界接觸有畏難心理，社交互動不足。時常感到自卑、情緒沮喪和心情焦慮，感到自己和家庭的未來沒有希望，自我感覺處處受歧視。守舊封閉、見識面窄，不善于接納新事物，處理問題靈活性不足，對稍微復雜一些的辦事流程視為畏途。

（三）家庭結(jié)構(gòu)脆弱。大部分留守老人的年齡較大、文化水平偏低、無固定收入來源。在接受醫(yī)療救助的農(nóng)村困難家庭中，至少有一位慢性病患者或一位大病患者，需要長期服藥或是進行門診治療。家庭往往缺乏體力擔當，一人重病拖累家庭，往往情況惡性循環(huán)，難以阻止。

二、當前城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度存在的問題

（一）受益群體界定狹窄。寧德市城鄉(xiāng)居民救助對象為具有本市戶籍、符合救助條件的城鄉(xiāng)居民，分為四類：第一類：特困供養(yǎng)人員、孤兒。第二類：低保對象、建檔立卡貧困人口、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人。第三類：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。第四類：因病致貧家庭重病患者。以單一收入型貧困維度來認定救助對象，一些家庭雖然人均收入高于貧困線。因受醫(yī)療、教育、住房和意外事件等大額支出，導致家庭實際生活水平處于絕對貧困狀態(tài)的支出型貧困群體無法成為救助對象，這不僅有失社會主義公平正義原則，而且救助暫時性貧困的支出型貧困家庭，有助于避免其陷入持續(xù)性貧困，使部分家庭獲得發(fā)展機會，綜合政策成本效益也更高。一些邊緣群體因未納入救助對象而獲益差別較大的問題也應受到關注。“因病致貧家庭重病患者（指發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴重困難的家庭）”可享受醫(yī)療救助，但該辦法并未明確“超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴重困難”具體衡量標準，導致自由裁量權較大，不易把握執(zhí)行，或?qū)е率芤嫒后w實際操作中還可能進一步壓縮。

（二）重大疾病救助政策效果不彰。重癥高額醫(yī)療費用負擔對家庭沖擊最大，而現(xiàn)實城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策實踐中，對一次性定額救助、重特大疾病救助標準作出調(diào)整，申請人在同一自然年度內(nèi)發(fā)生的住院及特殊門診累計醫(yī)療費用，扣除本年度內(nèi)享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及其他社會救助后，剩余個人自付費用扣除特需醫(yī)療費用（含床位、護理、診療等）后，才能得到部分救助，且條件嚴格，對于救助金額都有封頂線的設置，也嚴重影響了醫(yī)療救助的結(jié)果。從以下統(tǒng)計表可見，今年第一季度真正一次性定額救助和重特大疾病救助發(fā)生人數(shù)及救助金額分別為2人次、1萬元；38次、22.50萬元，這兩項救助人次、救助金額分別占累計救助人數(shù)、累計救助金額的比例都不顯著，總體效果不明顯。

（三）審核程序復雜冗長。有些門類的救助享受門檻較高，受制于多部門協(xié)作及流程安排，受理審核時間拖得較長，限定時限累加最長為52天，讓人望而卻步。

（四）醫(yī)療救助資金投入難以保障。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金主要來源于各級財政預算資金、彩票公益金、社會捐贈資金、救助基金利息收入以及其他資金，籌資標準按省定標準執(zhí)行，除省級補助外，不足部分由縣級財政安排，縣級財政部門應按要求足額配套資金，列入年度預算。但主要部分依舊依靠政府下?lián)苜Y金，社會捐助等沒有發(fā)揮其應有的作用。目前，部分地方市級統(tǒng)籌的基金維持難度較大。從寧德市醫(yī)保基金收支結(jié)余情況看，2019年度寧德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保281.42萬人，基金收入20.96億元，基金支出21.97億元，當年度基金出險超過1億元，基金安全運行壓力加劇。由此可見，當前基金經(jīng)費不足已成為阻礙醫(yī)療救助事業(yè)快速發(fā)展的主要因素。

表1 2020年1月～3月寧德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助統(tǒng)計表（單位：萬元）

三、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的對策

（一）科學確定救助范圍。2019年中央經(jīng)濟工作會議要求，要解決未達標與納入救助人員受惠相差過大的問題，擴大低保邊緣家庭、因病致貧家庭、支出型貧困家庭對醫(yī)療救助的可及性。要突出重點，加強大病救助，降低大病起付線，提高大病報銷比例，提高大病救助審核、結(jié)算程序效率，對確有困難的家庭加大臨時救助和慈善救助[1]。嚴格履行支出型貧困、低收入家庭大病患者入戶調(diào)查、民主評議、張榜公示等規(guī)程，確保精準施救。制定科學的醫(yī)療救助申請對象認定標準，注重可操作性，堵塞制度漏洞，確保救助對象審核客觀公正，防止“人情救助”。

（二）促進政府救助多元化供給。2014年實施的《社會救助暫行辦法》明確提出社會力量是政府救助的有力補充。社會力量能有效彌補政府救助方式里基本上以經(jīng)濟救助作為唯一方式的不足，滿足服務對象除經(jīng)濟需求外，還有醫(yī)療資源需求、情緒支持需求、子女教育、健康教育、家庭關系等多方面，培育自尊自信、理性平和、積極向上的社會心態(tài)[2]。這對農(nóng)村受救助家庭意義尤為重大。要積極探索專業(yè)社工介入社會救助領域的辦法和措施，大力培育持證社工隊伍。建立社會救助關愛平臺，通過政府搭臺、社會化運作的模式，以購買服務的方式，委托專業(yè)社會組織運行和實施關愛援助項目，促進社會救助對象的個人發(fā)展、子女需求和社會融入。寧德市醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2019年，特殊病種基金支出35668.09萬元，同比上升48.27%，其中，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病種基金支出18390.5萬元，同比上升52.01%，占特殊門診基金支出的51.7%，政府及其相關醫(yī)療部門應加大健康衛(wèi)生知識教育和宣傳，幫助人們改變不良的生活習慣和增強他們的健康意識。提高子女教育除有利于阻斷代際貧困傳承外，還能有效加強家庭健康意識從而提升整體健康水平，能夠顯著降低發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率。此外，要注重醫(yī)療救助信息公開機制的建設。組織人員上門耐心詳細解釋，保障貧困群體有效獲取醫(yī)療救助相關信息，以提高他們可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平。

（三）拓展穩(wěn)定多元籌資機制。基金經(jīng)費充盈了才能更好承擔救助使命，不斷挖掘流向基金的源頭活水是重要基礎工作。2020年2月25日發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，“加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道”。政府及地方各級部門需要頒布對社會捐助加以獎勵的稅收政策，推動搭建整合政府、社會組織、企業(yè)和公民個人的愛心救助對接平臺，明確慈善力量參與社會救助的基本原則和方式方法，充分整合優(yōu)化慈善醫(yī)療救助方式、眾籌平臺、水滴籌平臺，拓寬慈善助醫(yī)救助項目。