腹腔鏡中低位直腸癌根治術中盆腔自主神經監測（IMPAN）的價值

金旦娟 李震洋 顧曉冬 鄭 創 周珉瑋 陳宗祐 項建斌

（復旦大學附屬華山醫院普外科 上海 200040）

自1982 年Heald 首次報道全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）以 來［1-2］，TME 已成為治療直腸癌的標準外科技術，它能有效提高手術根治性，在患者的生存率和局部復發方面帶來顯著的改善，但該手術方式因清掃和切除組織范圍較大，術后排尿功能障礙及性功能障礙等并發癥已逐漸引起關注［3］。排尿功能障礙及性功能障礙與術中盆腔自主神經的損傷有關，規范的TME 技術有助于保護盆腔自主神經［4-5］。但實際上由于盆腔狹窄、既往盆腔手術史、新輔助放化療、局部進展期腫瘤、肥胖等復雜原因，神經可視化差，仍會導致無意的神經損傷［6］。因此，在保證根治性切除的基礎上，最大限度減少對患者術后排便排尿功能及性功能的影響，術中完整保留盆腔自主神經（pelvic autonomic nerve plexus，PANP）功能顯得尤為重要。電生理神經識別優于單純的視覺判斷，將盆腔術中神經監測技術引入直腸癌手術，為改善神經識別及進一步驗證其功能完整性提供了一種新方法［7］。本研究探討腹腔鏡中低位直腸癌手術中盆腔自主神經的保護方法及臨床療效。

資料和方法

臨床資料選取2012 年1 月至2018 年12 月在復旦大學附屬華山醫院接受治療的中低位直腸癌患者作為研究對象，剔除有泌尿生殖系、經肛或經骶切除手術史、術前接受新輔助放療、術中IMPAN監測失敗、臨床資料不完整、失訪或者死亡等患者，將術前肛門泌尿功能正常、性生活相對活躍的患者納入本研究，根據術中是否行IMPAN 分為監測組和對照組。其中術中監測患者43 例（男性29 例，女性14 例），包括雙側成功監測組33 例和單側成功監測組10 例；常規TME 術中肉眼判斷36 例（男性23例，女性13 例）為對照組。入組標準：根據中國勃起功能障礙診治指南（2014 版），中國女性性功能障礙流行病學調查以及文獻報道［8-10］，我們將入組的患者年齡界定為男性18~65 周歲，女性18~60 周歲；術前所有病例均經影像學及病理學等檢查證實；病灶下緣距肛緣10 cm 以下；由同一手術組行腹腔鏡下TME 中低位直腸癌根治術。所有患者均簽署書面知情同意。

手術方法兩組患者均采取腹腔鏡手術，按標準步驟進行：采用全身麻醉，并處頭低腳高截石位，五孔法探查腹腔和操作。超聲刀切開乙狀結腸系膜和小盆腔交界處后腹膜，沿腹主動脈表面游離并切開后腹膜，暴露腸系膜下動脈；從根部1 cm 處向遠端清掃周圍淋巴脂肪組織，暴露并保留上腹下叢神經，切斷腸系膜下動脈后拓展Toldt’s 間隙，于腸系膜下動脈根部水平離斷腸系膜下靜脈；繼續向外側和盆腔方向分離乙狀結腸系膜及直腸系膜，注意保護性腺血管和雙側輸尿管，距腹膜返折上1 cm 打開盆底筋膜；沿Denovillier’s 筋膜前方游離直腸前間隙，注意保護神經血管束、前列腺與精囊腺的完整，切斷側韌帶，注意保護盆叢，完整切除直腸系膜。根據腫瘤位置、環周切緣、分化程度以及患者保肛需求相應地采取直腸低位前切除術（low anterior resection，LAR）、經內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）或經腹會陰聯合直腸癌根治術（abdominal-perineal resection，APR）。

神經監測方法對照組：36 例患者遵循TME原則進行手術操作，術中利用解剖和手術經驗在腹主動脈分叉處保護網片狀神經叢，向下游離直腸系膜并保護左右兩側腹下神經。沿Denovillier’s 筋膜向下游離過程中注意保護神經血管束，在分離直腸側韌帶時，以腹下神經和盆內臟神經為導向，并做好盆叢保護。進行腹會陰聯合切除術時從骶尾部向上游離直腸后間隙，避免沿著骶骨骨膜向上剝離，防止損傷盆腔內臟神經。

監測組：手術操作步驟同上。術中用DK-2740肌電描記器識別PANP。采用雙極探針刺激電極（圖1），通過套管針插入腹腔，另將針狀電極置入肛管內括約肌，左大腿放置參考電極。解剖直腸后間隙、直腸側韌帶及Denovillier’s 筋膜時直接刺激盆腔自主神經，電流范圍為5~10 mA，頻率為2 Hz，刺激時間5~20 s，根據誘發電位監測情況，及時發現可能的神經纖維的損害，指導手術切除范圍（圖2、3）。在標本去除后再次重復刺激，如果兩次都監測到誘發電位，確認神經保留完整且功能完好。

圍手術期處置和術后隨訪兩組患者術前均留置導尿管，術后常規應用抗生素預防感染，術后隨訪頻次一致，隨訪時間點分別為術前，術后2~3個月，術后5~6 個月（造瘺回納后2~3 個月），術后1年。在隨訪過程中，術后2~3 個月患者性功能及肛門直腸功能因臨時造瘺未回納或治療未結束受影響予以摒棄；在評估肛門直腸功能時，將永久造瘺患者予以排除。

評估指標和量表評估指標：手術時間，術中出血量，淋巴結陽性人數比率，術后留置導尿管時間，術后平均住院時間，術后生活質量、術后排尿功能、排便功能及性功能等，其中術后生活質量、性功能、排尿功能、排便功能均采用問卷方式評估。

性功能評估：男性性功能包括勃起功能和射精能力兩方面。勃起功能采用國際勃起功能問卷-5（international index of erectile function 5，IIEF-5）進行評估。IIEF-5 問卷由5 個問題組成，每個問題得分0~5 分，≤21 分被視作異常，得分越低，勃起功能障礙更為嚴重。射精能力通過射精功能評分表（Chinese index of premature ejaculation，CIPE）完成，整個評分表由10 個問題組成，總分50 分，得分越低，障礙越嚴重。女性性功能通過女性性功能指數調查量表（female sexual function index ，FSFI）評估，涵蓋欲望、主觀喚起、潤滑、高潮、滿足和疼痛，問卷共19 項，總分2~36 分，得分較高，性功能較好。

排尿功能評估：根據國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）進行評估，IPSS 由7 個問題組成，總分（0~35 分），每個問題的得分為0~5 分；總分1~7 分為輕度癥狀，8~19分為中度癥狀，20~35 分為重度癥狀，得分越高表明泌尿功能障礙越嚴重［11］。同時本研究中還用問卷調查患者受泌尿系癥狀困擾的生活質量（the quality of life，QoL），得分為0~6 分，共7 個等級，0：高興；1：滿意；2：大致滿意；3：還可以；4：不太滿意；5：苦惱；6：很糟。

排便功能評估：由Wexner 評分決定，總分0~20分，>9 分提示肛腸功能障礙，生活質量下降。

統計學分析采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，組間計量資料采用t檢驗，計數資料采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一般資料比較兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、病理分期、術前性功能及術前生活質量評分等一般資料差異無統計學意義，有可比性（表1）。監測組43 例患者行IMPAN，其中33 例患者成功顯示雙側盆腔自主神經，10 例患者顯示單側盆腔自主神經，36 例患者未行IMPAN，兩組患者在手術時間、出血量、淋巴結陽性人數比率、術后平均住院時間等方面無明顯差異（表2）。

排尿功能及生活質量比較排尿功能通過術后留置導尿管時間、IPSS、QoL 評分評估。雙側監測組術后留置導尿管時間為（3.82±1.04）天、單側監測組為（4.00±0.67）天，而肉眼判斷組為（4.89±1.81）天，兩組患者對比差異均有統計學意義（P<0.05），其中術后留置導尿管時間雙側監測組相對較短，自主排尿恢復快。雙側監測組術前及術后4 個隨訪時間點IPSS 評分分別為2.79±2.34、4.09±3.05、3.21±2.68 和2.94±2.49，肉眼判斷組分別為2.89±2.25、6.14±3.87、5.56±3.49 和5.19±3.30，兩組患者術前術后1 年對比差異均有統計學意義（P<0.05）；根據泌尿系癥狀評估的生活質量評分也有相似結果，肉眼判斷組排尿障礙發生率高于雙側監測組，生活質量有所下降（表3）。

性功能比較21 例雙側監測組男性患者IIEF-5 得分在術前、術后5~6 個月和術后1 年3 個不同時間 監 測 點 分 別 為20.95±3.89、16.38±3.29 和20.23±3.86，CIPE 得分分別為32.95±6.76、26.14±5.58 和32.19±6.64，術前與術后1 年IIEF-5 及CIPE得分比較差異均有統計學意義（P=0.622，0.561）；而23 例肉眼判斷組男性患者IIEF-5 得分在術前、術后5~6 個月和術后1 年3 個不同時間監測點分別為21.83±3.69、14.08±3.13 和16.30±3.98，CIPE 分別為34.21±5.78、20.04±3.52 和24.82±4.48；術 前 與術后1 年IIEF-5 及CIPE 得分比較差異均有統計學意義（P=0.001，0.001），手術前后肉眼判斷組性功能有明顯差異；而術后1 年雙側監測組與對照組相比IIEF-5 得分為20.23±3.86vs.16.30±3.98，CIPE 得分為32.19±6.64vs.24.82±4.48（P=0.002，0.001），對照組患者有明顯勃起功能障礙及射精能力下降。女性患者也有相同表現，但在單側監測組因例數較少，結果無明顯差別（圖4，圖5）。

肛門直腸功能比較除了雙側監測組有5 例患者、非監測組有4 例患者因永久性造口肛門直腸功能無法評估，其余雙側監測組患者Wexner 評分要低于單側監測組及對照組，術前術后兩者相比差異有統計學意義（表4）。

不同手術方式男性患者泌尿功能和性功能比較由于入組的女性患者少，我們只對男性患者根據不同的手術方式進行了泌尿功能、性功能和生活質量的分析比較。其中雙側監測組中有4 例，肉眼判斷組中有3 例實施了腹腔鏡APR 手術，余患者均實施了腹腔鏡低位直腸癌前切除術。與腹腔鏡APR 手術患者相比，腹腔鏡低位直腸癌前切除術患者術中予雙側IMPAN 者術后隨訪1 年，性功能和泌尿功能障礙發生率低，與非監測組差異有統計學意義（P<0.05），而腹腔鏡APR 手術患者也有改善，但不明顯；單側監測組由于入組患者中未有實施APR手術，未予以比較（表5）。

表2 IMPAN 監測組和非監測組手術相關指標比較Tab 2 Comparison of surgical indicators between the IMPAN group and the non-IMPAN group

表3 兩組直腸癌患者術前術后國際前列腺癥狀評分和生活質量比較Tab 3 IPSS and QoL due to urinary symptoms in patients with rectal cancer before surgery and at follow-up after surgery

表4 兩組患者手術前后肛門直腸功能比較Tab 4 Wexner score in patients with rectal cancer before surgery and at follow-up after surgery

表5 不同手術方式男性患者術前術后泌尿功能和性功能比較Tab 5 Comparison of urinary function and sexual function in male patients with rectal cancer with different surgical methods before surgery and at follow-up after surgery

討 論

研究表明，直腸癌患者術后排尿功能及性功能障礙的發生與直腸癌根治術中盆腔自主神經的損傷有密切關系［12-13］。盆腔自主神經的損傷多與腫瘤局部分期較晚以及操作者對其解剖特點不熟悉、分離時盲目鉗夾、燒灼等有關。與開腹手術相比，腹腔鏡的多角度及放大作用，使手術視野更加開闊清晰，解剖比直視下更加清楚，手術路徑更加明確，可有效減少手術中的盲目操作，神經的損傷較傳統的開腹直腸癌根治術有明顯的降低，但仍會有一部分醫源性神經損傷，導致患者生活質量下降。因此，如何用更好的方法保護盆腔自主神經，盡可能地減少手術所致損傷顯得尤為重要。本研究組曾回顧性分析了2012 年至2016 年間開展的58 例行術中神經監測技術的中低位直腸癌患者，結果顯示術中進行雙側盆腔自主神經監測的患者術前術后生殖及排尿功能無明顯差異，術后生活質量相對較高［14］，因此合理應用術中盆腔自主神經監測技術可以減少或避免術中對盆腔自主神經的損傷，提高患者的生活質量，但該研究存在選擇偏差、造口回納干預以及放化療影響患者的泌尿生殖及直腸功能等混淆因素。此后本課題組又陸續開展了此項技術，本文通過擴大樣本量，重新篩選入組人群和條件，將納入研究的神經監測組與肉眼判斷組進行分析對比。

盆腔自主神經的特點盆腔自主神經位于骶骨之前，直腸兩側腹膜返折部以下與肛提肌之間的腹膜外組織中，境界不清，分支較多。它起于下腰部和骶部脊髓，與脊髓內交感神經和副交感神經的低級中樞相連，內含交感神經和副交感神經兩種纖維，由骶前神經、骶內臟神經和盆內臟神經組成。骶前神經由腹主動脈叢下部和交感干第3、4 腰節分出的腰內臟神經的分支左、右腹下神經構成，其位置靠中，形成盆叢后上部；骶內臟神經起于骶部交感神經的分支，形成盆叢的后下部；盆內臟神經又稱勃起神經，與肛提神經共干，屬于骶部副交感神經性質，是陰部神經的臟支，形成盆叢的前部。張策等［15］對盆腔自主神經的解剖特點進行總結，上腹下神經位于左、右髂總動脈和骶岬圍成的三角內，腹下神經由中線向兩側下行，在S3 水平由直腸系膜后方轉向側面匯入盆叢，下腹下神經叢位于直腸側方和盆側壁間，在精囊腺以下分出分支進入直腸側韌帶。孫喜太等［16］指出，直腸癌根治術中較易損傷的神經有上腹下叢、腹下神經和下腹下叢（盆叢）。腹下神經支配人的排尿反射、性活動反射，一旦永久性損傷，患者的生活質量大大下降。

術中盆腔自主神經監測的意義近年來，各種旨在識別和保護盆腔自主神經的神經監測方法應用到盆腔手術中［17］，充分熟悉盆底解剖，術中全程暴露盆腔神經并進行監測，可避免醫源性損傷給患者帶來的痛苦。在本研究中，我們證明了IMPAN是一種比較可靠的適合在腹腔鏡下應用的保護盆腔自主神經的技術，其使用簡單，可重復在不同部位刺激，通過術中神經監測技術，更好地顯露了整個盆腔神經的分布和走向，手術時的操作范圍根據監測節段傳導是否異常進行改動，減少骶前間隙內殘存直腸系膜中散在腫瘤組織的可能性，降低局部復發率，在改善患者預后的同時，較好地保留了患者排尿功能及性功能。我們剔除了影響患者生活質量、性功能的年齡，造口狀態等因素，較前次研究結果［14］更有可比性，雙側監測組、單側監測組術后導尿管拔除時間明顯優于對照組（P<0.05），在術后12 個月隨訪時雙側監測組患者生活質量、IIEF 評分、CIPE 評分、FSFI 評分，IPSS 評分與術前相比無明顯改變，卻與對照組差異有統計學意義（P<0.05）。男性患者術后5~6 個月隨訪時IIEF 評分及生活質量較術前下降，考慮為部分患者治療未結束，心理狀態未調整所致，隨著術后隨訪時間延長，有明顯改善。同時我們還對不同手術方式患者進行分組分析，發現實施APR 手術患者術后IIEF 評分、IPSS 評分在IMPAN 組及非IMPAN 組無明顯差異，而在LAR 組改善較為明顯（尤其是造口回納之后），這可能由于永久造口患者受心理、生理因素影響較大（尤其在性功能方面）。一項回顧性研究中，放療后患者大便失禁頻繁發生，性功能有下降［18］，考慮是新輔助治療尤其是放療后局部粘連，神經受一定的影響，本研究已作為剔除標準而未將此類患者納入研究。我們認為，在中低位直腸癌手術中，減少神經損傷，改善患者的生活質量，一方面得益于腹腔鏡手術的熟練應用，另一方面得益于IMPAN 設備，如靈敏的傳感器系統，尤其是刺激探頭的設計，雙極構型可以更精確地刺激神經結構，與單極刺激相比，可能有更合適的反應，尤其適用于骶前間隙較大，肥胖及局部解剖不清晰患者。我們的研究表明，保留雙側盆腔自主神經是維持患者術后性功能、排尿功能及排便功能，改善患者生活質量必不可少的，術中應用盆腔自主神經監測技術使操作更精準，更好地保護盆腔自主神經，減少損傷。

本研究局限性（1）本研究樣本量小，且為單中心、回顧性研究，考慮到年齡對性功能及泌尿狀態的影響，在患者的選擇上有一定傾向性；（2）本研究多采用問卷方式進行，結果的主觀性較強，在問題的理解上也存在偏差，或許對結果造成一定誤差；（3）此外，術中術野滲血也會干擾神經監測的精準性，是造成監測失敗的原因之一。我們將招募更多的患者入組，包括開展多中心臨床研究，采用能更好地反映患者的臟器狀態和功能變化的客觀技術指標如殘尿量、膀胱測壓、尿流動力學、括約肌肌電圖等，進一步評估術中盆腔神經監測的價值。

綜上所述，IMPAN 是一種適合腹腔鏡中低位直腸癌根治術中保護盆腔自主神經的可靠方法，特別在解剖變異，局部粘連嚴重，肥胖的患者中應用價值更高。它不僅提高了手術的安全性，改善了患者的生活質量，對于手術效率也有很大的提升，有良好的臨床療效。當然，神經監測技術的應用存在一定的假陽性和假陰性事件，監測儀器的精確性還有待進一步優化，在術后隨訪評估中，患者的主觀性和心理因素也影響評估結果。今后的研究宜采用更多客觀指標進行評估，能更好地體現IMPAN的價值。