復旦兒科醫(yī)聯(lián)體門診就診患兒家長滿意度及影響因素分析

高 璇 徐 婕 馬 琦 翟曉文△ 黃國英

（1復旦大學附屬兒科醫(yī)院臨床藥學部，2復旦兒科醫(yī)聯(lián)體辦公室 上海 201102）

患者滿意度測評是患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的評價方法，是現代醫(yī)院管理的重要手段，也是反映醫(yī)院公益性的重要途徑［1］，其作為評估醫(yī)療服務質量的核心指標越來越受到政府、醫(yī)療機構及社會全體成員的重視［2］，國家醫(yī)改文件明確將患者滿意度指標納入公立醫(yī)院績效考核體系［3-4］?！吨袊鴥和l(fā)展綱要（2011—2020 年）》等［5-7］強調完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推進兒科醫(yī)聯(lián)體建設，推進分級診療制度。

作為國家兒童醫(yī)學中心，復旦大學附屬兒科醫(yī)院（以下簡稱“兒科醫(yī)院”）發(fā)揮了國內領銜學科和優(yōu)勢學科的引領作用，開創(chuàng)了全國兒科專科醫(yī)院聯(lián)合綜合醫(yī)院兒科共同發(fā)展的橫向醫(yī)聯(lián)體模式。復旦大學兒科醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“復旦兒科醫(yī)聯(lián)體”）在2014 年成立，帶動基層醫(yī)療機構的兒童?？平ㄔO。目前，復旦兒科醫(yī)聯(lián)體成員單位共88 家，其中三級醫(yī)院8 家，二級醫(yī)院15 家，民營醫(yī)院2 家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心63 家。復旦兒科醫(yī)聯(lián)體將優(yōu)質兒科醫(yī)療資源輻射到上海十個區(qū)，優(yōu)化兒童健康資源配置，推進區(qū)域兒科協(xié)同發(fā)展，兒科體系進一步完善。根據文獻回顧，現有研究對兒科醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院患者滿意度的研究較少［8］，本研究選取在復旦兒科醫(yī)聯(lián)體62 家成員單位就診的患兒及其家屬進行問卷調查，以了解目前兒童家長就醫(yī)現狀、醫(yī)療服務需求、就診意向及其影響因素，以期為優(yōu)化兒童就醫(yī)模式提供參考，為患兒提供更好的醫(yī)療服務。

資料和方法

研究對象調查前進行小規(guī)模預調查，統(tǒng)一現場調查標準。選取2018 年7—11 月復旦兒科醫(yī)聯(lián)體62 家成員單位兒科和兒童保健門診就診的患兒家屬，問卷由經過培訓的調研員進行調查，包括6 家三級醫(yī)院、14 家二級醫(yī)院和42 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。三級醫(yī)院發(fā)放100 份問卷，二級和社區(qū)醫(yī)院發(fā)放20份，共計發(fā)放1 720 份，回收完整問卷1 667 份，應答率為96.92%。其中有效問卷1 660 份，回收有效率為99.58%。納入標準：（1）兒童年齡≤18 歲；（2）兒科或兒童保健門診就診；（3）監(jiān)護人或家屬配合研究。

調查問卷的設計本研究采用統(tǒng)一設計的調查表格，經過文獻調研和專家訪談自行設計而成。調查問卷分為兩部分：（1）個人基本情況，包括性別、年齡、學歷、職業(yè)、收入、患兒年齡、所患疾病、醫(yī)療保險情況等；（2）滿意度信息，情景調查包括9 個評價維度、21 項具體情景描述的評價指標，以及“本次就診總體滿意度”總體評價指標。這9 個維度和21 個評價分別是：①就診環(huán)境條件和設施（休息等候區(qū)有足夠座椅和冷熱水、衛(wèi)生間清潔無異味、就診標識清晰、電梯安全和便捷、醫(yī)療設備先進）；②診療資源配置和流程（就診流程方便順暢、預約繳費途徑多樣化和快捷、利用自助查詢和打印檢查報告設備方便省時）；③總體醫(yī)療費用（掛號、藥費和檢查費用明白合理）；④總體就診時間（候診時間、預約檢查等待的天數、付費和檢查取藥的時間）；⑤醫(yī)師的診療行為（醫(yī)師的診療水平、醫(yī)生耐心溝通病情和治療方案、與醫(yī)師交流的時間、個人隱私受到保護）；⑥藥師的藥學服務（醫(yī)院提供多種渠道指導合理用藥、藥師講解用藥方法及注意事項）；⑦護師的護理服務（護師進行注射、抽血、霧化等診療服務）；⑧其他醫(yī)技人員的服務（服務窗口工作人員態(tài)度）；⑨藥品的供應（藥品的品種和規(guī)格供應充足）。21 項定性指標均采用李克特量表（Likert scale），分為“非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意”，分別賦值1、2、3、4、5 分，以區(qū)別調查患者對實際就醫(yī)體驗中不同情境貼合程度的評價。在受訪者對“復旦兒科醫(yī)聯(lián)體”政策的了解程度方面，從復旦兒科醫(yī)聯(lián)體成立的背景原因、優(yōu)勢特點、管理模式、管理成效、覆蓋區(qū)域、具體實施情況、獲獎情況等7 個方面進行調查，了解4 項及以上的家長判定為對此項政策知曉度高，小于4 項為知曉度低。

倫理要求本研究過程遵守一般倫理原則，尊重隱私權和知情同意權，在接受調查前告知調查對象研究目的和內容，自愿參與。調查采用匿名方式，對調查對象所提供的信息給予保密，不用做本研究外的其他用途。

調查問卷的信效度分析調查問卷采用最常用的克朗巴哈系數（Cronbach’s α）評價，以檢驗問卷內部一致性。調查問卷的效度采用因子分析法評 價，一 般 使 用KMO（（Kaiser-Meyer-Olkin）和Bartlett's 的球 狀 檢 驗［1-2，9］。對 三級、二 級 和 一 級 醫(yī)院滿意度的9 項指標及21 個維度指標分別進行信效度檢驗。結果提示，3 個變量的Cronbach’s α>0.9，表明3 個變量具有較好的內部一致性。3 個變量 的KMO 值>0.9，Bartlett’s 的 球 狀 檢 驗P值<0.001，表明此3 個變量結構效度較好。

統(tǒng)計學方法采用Stata 14 統(tǒng)計軟件構建多水平線性模型，結局變量為患兒家長的滿意度，數據處理時對滿意度進行二分類轉換，“非常不滿意、不滿意”定義為“不滿意”（賦值為0）；“基本滿意、滿意、非常滿意”定義為“滿意”（賦值為1）。第一水平為受訪者水平，受訪者水平的變量包括性別、年齡、學歷、收入、家中兒童數量、2 年內家中兒童就診次數、醫(yī)保情況、對醫(yī)聯(lián)體了解程度等8 個核心評價指標；第二水平為醫(yī)療機構水平；第三水平為醫(yī)院的級別，納入多水平二分類的模型分析，進行受訪者個體患者水平和醫(yī)療機構水平的參數估計。計數資料的統(tǒng)計描述采用多水平二分類的Logistic 回歸和χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

受訪者一般情況受訪者中父母占92.95%；20~29 歲和30~39 歲分別為36.93%和46.14%；大學本科和大學?？品謩e占39.70%和22.77%。家中患兒以1~12 歲為主，因有些家庭不止一位兒童，因此本項總人數>1 660 人（表1）。

表1 受訪者基本情況Tab 1 Information of respondents （n=1 660）

醫(yī)療資源的可及性當家中兒童生病時，42.41%受訪者表示離家3 公里內就有醫(yī)院可以就診，32.22%受訪者表示離家最近的醫(yī)院為3~5公里，7.47%的受訪者表示離家最近的醫(yī)院超過10公里。

患兒就診頻率2 年內受訪者家中兒童至醫(yī)療機構4 次及以上者占31.50%；2 次者占23.31%，3 次者占21.27%，1 次者占12.29%。

患兒就診主要原因患兒就診前5 位的疾病分別是呼吸道疾?。?43 例，50.78%）、消化道疾?。?48例，29.99%）、皮膚疾?。?10 例，24.70%）、傳染性疾?。?67 例，22.11%）及 眼 耳 喉 鼻 疾 病（360 例，21.69%）。

受訪者門診就診選擇醫(yī)療機構的滿意度從9個維度和21 個評價指標評價至復旦兒科醫(yī)聯(lián)體三級、二級、一級醫(yī)院門診就診的患兒家長的滿意度（表2）。受訪者對復旦兒科醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)院總體滿意度較高，分別為87.1%、88.3%和88.0%，差異無統(tǒng)計學意義。在藥品供應滿意度指標上，受訪者對三級醫(yī)院的滿意度高于二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；在總體就診時間和總體醫(yī)療費用的滿意度指標上，受訪者對三級醫(yī)院的滿意度低于社區(qū)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。在就診環(huán)境條件和設施、診療資源配置和流程、醫(yī)師診療行為、護師護理服務、藥師藥學服務、醫(yī)技人員服務的滿意度指標方面，不同機構之間無顯著性差異。

表2 受訪者對復旦兒科醫(yī)聯(lián)體各成員單位的滿意度Tab 2 The satisfaction of respondents to members of Fudan Pediatric Medical Alliance ［n（%）］

門診受訪者滿意度影響因素通過受訪者性別、年齡、學歷、收入、家中兒童數量、2 年內家中兒童就診次數、醫(yī)保情況、對醫(yī)聯(lián)體了解程度等8 個核心評價指標，分析不同人口社會學特征對藥品供應、總體就診時間、總體醫(yī)療費用這3 項滿意度指標的影響。從表3 中可以看出，相較于一級醫(yī)院，受訪者對三級醫(yī)院的藥品供應滿意度更高（OR=2.16，P<0.01）；相較于一級醫(yī)院，受訪者對三級醫(yī)院的總體就診時間和總體醫(yī)療費用滿意度更低（OR=0.52，P<0.01；OR=0.56，P<0.05）；相較于年收入<5 萬的受訪者，年收入5~10 萬和11~20 萬的受訪者對各級醫(yī)院藥品供應滿意度和總體就診時間的滿意度更高（OR=2.07，P<0.05；OR=2.27，P<0.01；OR=2.55，P<0.01；OR=1.93，P<0.01）；相較于2 年內就診1 次的患兒家屬，就診3 次的患兒家屬對藥品供應、就診時間及醫(yī)療費用的滿意度更 低（OR=0.53，P<0.01；OR=0.64，P<0.05；OR=0.60，P<0.05）。

受訪者選擇醫(yī)院的主要因素受訪者選擇醫(yī)院就診的主要因素依次為：離家近或交通便利（56.09%）、醫(yī)療技術水平高（55.85%）、醫(yī)護人員服務態(tài)度好（31.25%）、醫(yī)院社會名氣和地位（28.61%）、藥 品 儲 備（25.91%）、費 用 適 宜（22.50%）、醫(yī)療設備先進（18.00%）、預約就醫(yī)方便便捷（11.40%）。

受訪者對復旦兒科醫(yī)療體認知情況在受訪者對“復旦兒科醫(yī)聯(lián)體”政策了解程度方面，246 名首診選擇二級和社區(qū)醫(yī)院的家中了解此項政策的為21%，與首診選擇三級醫(yī)院的1 414 名家長（知曉率13%）相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），有13.55%的家長之前完全沒聽說過復旦兒科醫(yī)聯(lián)體。

復旦兒科醫(yī)聯(lián)體成立后受訪者對首診機構與復診機構選擇意愿的改變情況對受訪家長就復旦兒科醫(yī)聯(lián)體成立前后首診和復診選擇的醫(yī)療機構意愿進行調研。在調查員向受訪者普及復旦兒科醫(yī)聯(lián)體相關知識后，1 478 名門診首診選擇三級醫(yī)院的受訪者在醫(yī)聯(lián)體成立之后會繼續(xù)選擇三級醫(yī)院首診為1 414 名；1 407 名復診選擇三級醫(yī)院的受訪者在醫(yī)聯(lián)體成立后會繼續(xù)選擇三級醫(yī)院復診為1 360 名；醫(yī)聯(lián)體成立之前有98 名受訪者門診首診選擇二級醫(yī)院，成立之后選擇二級醫(yī)院首診的為142 名；醫(yī)聯(lián)體成立前有140 名受訪者門診復診選擇二級醫(yī)院，成立之后選擇二級醫(yī)院復診的為181 名。復旦兒科醫(yī)聯(lián)體成立前后患兒家長選擇三級和二級醫(yī)院的首診和復診的意愿差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 不同人口社會學特征對滿意度指標的影響因素Tab 3 The influence of different demographic sociological characteristics on satisfaction index

表4 復旦兒科醫(yī)聯(lián)體成立后受訪者對首診與復診意愿改變情況Tab 4 The change of patient willingness to the first and subsequent visit after the establishment of Fudan Pediatric Medical Alliance

提升醫(yī)聯(lián)體成員單位整體醫(yī)療服務關于提升醫(yī)聯(lián)體成員單位的服務質量，受訪者依次認為：醫(yī)療服務項目能開展更多（54.42%）、醫(yī)聯(lián)體服務舉措能使更多家長知曉（53.4%）、提高醫(yī)療服務質量和水平（51.82%）、醫(yī)療服務態(tài)度有待進一步改善（47.47%）、配置更多精密的醫(yī)療設備（43.42%）、醫(yī)療服務環(huán)境能進一步優(yōu)化（40.36%）、縮短就診等候時間（39.76%）、醫(yī)聯(lián)體成員單位增加藥品品種（29.23%），還有6.58%的家長認為沒有需要改進的地方。

討 論

本研究結果發(fā)現，42.41%受訪者表示離家3 公里內就有醫(yī)院可以就診，32.22%受訪者離家最近的醫(yī)院為3~5 公里，只有7.47%的受訪者離家最近的醫(yī)院超過10 公里。研究顯示［10］，中國醫(yī)療可及性和質量總體分值從2000 年的53.3 上升到2016 年的77.9，在195 個國家中排名第48 位。說明隨著醫(yī)聯(lián)體的建設，我國醫(yī)療資源可及性已逐年提高。

本次調查中，受訪者對復旦兒科醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)院總體滿意度和醫(yī)師診療的滿意度無顯著性差異，復旦兒科醫(yī)聯(lián)體成立前后患兒家長選擇三級和二級醫(yī)院首診和復診的意愿差異有統(tǒng)計學意義，這樣的變化體現出兒科醫(yī)院這5 年醫(yī)聯(lián)體工作取得的成績，由三級兒童?？漆t(yī)院作為人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理、技術輸出的牽頭單位，最大程度發(fā)揮三級兒童?？漆t(yī)院的學科帶動作用，派駐的學術主任與成員單位的兒科主任共同管理科室發(fā)展及醫(yī)療質量，成員單位兒科的硬件配置、醫(yī)護人員數量及業(yè)務量均有提升，兒科醫(yī)院普通內科患者數逐漸減少，?？苹颊吆鸵呻y危重癥患者逐年增多，優(yōu)化了就診結構［11］。2016—2018 年，兒科醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體成員單位進行了1 564 場醫(yī)務人員培訓，編寫《社區(qū)兒科常見疾病診治指南》等教材，通過臨床帶教、適宜技術推廣、進修培訓、遠程會診、遠程手術指導和遠程教育等多種方式培訓基層兒科醫(yī)務人員，有效促進了全市兒科整體服務能力的進一步提升。

21%首診選擇二級和社區(qū)醫(yī)院的家長對復旦兒科醫(yī)聯(lián)體政策較了解，與首診選擇三級醫(yī)院的家長相比，差異有統(tǒng)計學意義，即對醫(yī)聯(lián)體政策了解的就診患者更傾向于去醫(yī)聯(lián)體成員單位就診，這與國內相關研究結果一致［12］。53.4%的受訪者同時表示希望復旦兒科醫(yī)聯(lián)體服務舉措能使更多家長知曉。復旦兒科醫(yī)聯(lián)體政策對于引導兒童到基層就醫(yī)初見成效，應通過網絡、電視等多種新媒體形式進一步加強宣傳。由于兒科患者年齡較小，不能像成年患者一樣清楚表達出自己的病況，這對兒科醫(yī)務工作者提出了更大挑戰(zhàn)。本研究顯示，相較于一級醫(yī)院，受訪者對三級醫(yī)院的總體就診時間和總體醫(yī)療費用的滿意度更低。因就診時間受門診就診患者數量、疾病種類和醫(yī)師人力資源配置等多因素影響，三級醫(yī)院可以通過合理調配醫(yī)護人力和設備資源、加強信息化建設、簡化門診醫(yī)療服務流程、增加基于“互聯(lián)網+”平臺的兒童健康服務等辦法，為患者提供更為高效的診療服務，進一步提升優(yōu)質兒科醫(yī)療資源的可及性。

通過分析受訪家長滿意度的關鍵驅動因素，醫(yī)院可優(yōu)化資源配置和利用，調整醫(yī)療服務與管理策略，從而提高患者滿意度［13］。本研究中因就近因素/交通便利選擇醫(yī)院的占56.09%。國內有研究表明，家庭月均收入低、與基層醫(yī)療機構距離近的居民選擇社區(qū)醫(yī)療機構首診的比例高［14］。本研究中，相較于年收入<5 萬，年收入5~10 萬和11~20 萬的受訪者對醫(yī)師就診時間、藥品供應服務的滿意度更高，但收入20 萬以上的受訪者，滿意度較中間收入水平反而有所下降，提示距離和收入水平是影響患者選擇醫(yī)療機構和滿意度的因素之一。不同研究發(fā)現教育程度與就醫(yī)機構選擇的關系存在差異［15-16］。本次的受訪者主要為中青年，受教育程度為本科及以上的占46.33%，未見顯著性差異，可能是由于不同地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構具體情況不同。本研究顯示，相較于2 年內就診1 次的患兒家屬，就診3次的患兒家屬對藥品供應、就診時間、醫(yī)療費用的滿意度更低。國外也有相關研究顯示，就診頻率與患兒父母較高的壓力水平相關，壓力會影響父母的滿意度，多次就診可能是一種持續(xù)性疾病和/或兒童在醫(yī)院外可能有復雜護理需求情況的指標［17］。因此，應對就診頻率高的患兒進行重點人群大數據分析，采取有針對性的措施制定醫(yī)療服務策略，提供人性化服務，更精準地提高患兒家長滿意度。

本研究發(fā)現，25.91%的受訪者將“藥品儲備”列為自己選擇醫(yī)療機構標準，29.23%的受訪者希望醫(yī)聯(lián)體成員單位增加藥品品種。在藥品供應滿意度指標上，受訪者對復旦兒科醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院的滿意度高于二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院（P<0.01），反映出社區(qū)醫(yī)療機構藥物目錄不全問題是影響患者下沉到社區(qū)就醫(yī)的重要原因之一。無論首診還是復診，社區(qū)醫(yī)療機構藥物不全意味著患者需要到三級醫(yī)院重復就醫(yī)，造成就醫(yī)時間、經濟成本增加。以往研究顯示，在提高醫(yī)療水平的同時，推廣延伸處方有助于提升慢性病患者的社區(qū)醫(yī)療機構就診意愿［18］。上海已經實行4+7 帶量采購政策和陽光平臺采購政策，為控制藥費邁出了堅實的一步，接下來復旦兒科醫(yī)聯(lián)體將進一步制定統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體內兒科藥品目錄和建設信息化平臺，探索兒童延伸處方政策，通過多種途徑盡量滿足兒童的用藥需求，以期引導更多患兒轉向社區(qū)就診，以期為推進分級診療、控制醫(yī)療費用增長、緩解我國醫(yī)療保險壓力和實現我國兒童分級診療模式提供有益參考。