不同麻醉鎮痛方式對單孔胸腔鏡輔助肺手術患者術后急性疼痛影響的臨床分析

王姝瑋 李 懿 費 敏 張 虹 韓曉丹

（復旦大學附屬中山醫院麻醉科 上海 200032）

胸外科手術術后急性疼痛的發生率較其他手術明顯升高，有效的術中及術后麻醉鎮痛方式能使患者早日下床活動、更好地進行深呼吸、咳嗽及清除氣道內分泌物，能大大降低術后各類并發癥的發生（如深靜脈血栓、肺不張以及肺炎等），從而使患者術后快速康復，明顯縮短住院時長［1］。另外，術后急性疼痛的發生率及程度降低能顯著降低術后慢性疼痛的發生［2-3］。隨著微創技術的發展，胸腔鏡肺手術逐漸成為主流術式，且手術切口的數量逐漸向單孔發展。與傳統三孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡肺手術的主要優勢在于減輕術后疼痛、減少術中出血、縮短引流管留置時間以及縮短住院時間［4-6］。復合使用局麻藥和阿片類藥物的硬膜外鎮痛被視為胸外科術后鎮痛的“金標準”［1］，但隨著臨床麻醉藥物的推陳出新和神經阻滯技術的廣泛應用［7-8］，已有研究發現在三孔胸腔鏡肺手術中，前鋸肌阻滯復合全麻在緩解術后急性疼痛方面與硬膜外阻滯復合全身麻醉無顯著差異［9］，那么在創傷相對較小的單孔胸腔鏡肺手術中是否也存在該趨勢？本研究將對比不同麻醉鎮痛方式下單孔胸腔鏡肺手術患者術后急性疼痛情況，以期尋找更適合單孔胸腔鏡肺手術的麻醉鎮痛方案［10］。

資料和方法

研究對象及分組收集2018 年7—12 月于復旦大學附屬中山醫院擇期行單孔胸腔鏡肺手術的患者進行回顧性分析。入組標準：年齡18~75 歲；擇期行單孔胸腔鏡肺手術；術中采取肺葉、肺段或肺楔形切除術；美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標準：有認知功能障礙，無法配合調查者完成疼痛評分；ASA 分級>Ⅱ級。

手術當日麻醉醫師按照科室常規對患者進行麻醉誘導和維持，并進行硬膜外置管及椎旁和前鋸肌神經阻滯。組1 采取硬膜外復合全身麻醉，術后常規予以患者硬膜外自控鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA），鎮痛泵配置藥物為阿片類（芬太尼、嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼）和局麻藥（羅哌卡因）；組2 采取單純全麻，術后常規予以患者靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），鎮痛泵配置藥物為阿片類（包括氫嗎啡酮和舒芬太尼）和止吐藥（托烷司瓊）；組3 采取神經阻滯復合全身麻醉，術后常規予以PCIA，鎮痛泵配置藥物為阿片類（氫嗎啡酮和舒芬太尼）和止吐藥（托烷司瓊）。所有患者的具體配泵方式和泵速進行個體化調整。

研究方法

基本臨床信息收集 通過病史收集患者的基本信息：姓名、電話、年齡、性別、身高、體重、體質指數（body mass index，BMI）、麻醉鎮痛方式、手術方式等。本研究通過中山醫院倫理委員會批準（編號：B2018-318R），所有入選患者均已簽署書面知情同意書。

術后急性疼痛評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評估，以0~10分描述疼痛程度，評分越高，表明疼痛程度越嚴重，1~3 分為輕度 疼痛、4~6 分為中度疼痛、>6 分為重度疼痛。調查者于術后第1、2 日對患者進行面對面隨訪，分別記錄患者靜息狀態和咳嗽時的疼痛程度。

術后鎮痛泵相關不良反應發生率的評估 不良反應包括惡心嘔吐、瘙癢、低血壓、頭暈以及停泵率。低血壓定義為血壓低于90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）；停泵定義為在任意時間曾因患者不能耐受相關不良反應或醫師判定而暫停使用鎮痛泵，之后經過調整鎮痛泵參數或相應處理后再次開啟鎮痛泵。VAS 評分>6 分的發生率定義為在術后48 h 內任意時段患者自述曾經歷過程度超過6 分的疼痛。

統計學分析采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，檢驗水準α=0.05。各計量指標用±s 或［M（P25，P75）］表示；多組獨立定量資料采用方差分析或Kruskal-Wallis 檢驗。多組無序分類資料采用χ2檢驗。因變量為定量指標的變量間相互關系采用多因素線性回歸；進行單因素分析時，若P<0.1 或臨床考慮該因素與因變量顯著相關時，將其納入多因素分析中。因變量為二分類指標的變量間相互關系采用二分類Logistics 回歸模型。

結 果

患者基本情況本研究納入354 例行擇期單孔胸腔鏡肺手術患者，按照麻醉鎮痛方式不同分為3組：組1 采取硬膜外復合全身麻醉，共152 人，年齡（57.8±10.1）歲，BMI（23.3±2.6）kg/m2，其中78 名男 性；組2 采取 單 純 全 麻，共85 人，年齡（55.8±11.0）歲，BMI（23.0±2.5）kg/m2，其中30 名男性；組3 采取神經阻滯復合全身麻醉，共117 人，年齡（57.3±10.4）歲，BMI（23.0±2.6）kg/m2，其中47 名男性。3 組患者的性別組成差異有統計學意義（P=0.038），年齡和BMI 差異無統計學意義（表1）。

3組患者術后急性疼痛程度的比較組1 患者術后第1 日靜息和咳嗽狀態時的VAS 評分（D1-R和D1-A）分別為0（0 和0）和2（0 和3），明顯低于組2和組3，差異有統計學意義（P<0.001，表1），將年齡、性別、BMI 納入多因素分析后，該差異仍有統計學意義（表2）。3 組接受不同麻醉鎮痛方式的患者在術后第2 日靜息時VAS 評分（D2-R）和咳嗽時VAS 評分（D2-A）差異無統計學意義（表1）。

3組患者術后鎮痛泵相關不良反應的比較組1 中瘙癢發生率（38.2%）和停泵率（21.2%）均高于另兩組（表3），但3 組患者間惡心嘔吐、低血壓、頭暈和VAS 評分>6 分的發生率差異均無統計學意義（表3）。3 組中共有55 名患者曾暫停使用鎮痛泵，其中組1 有32 人（58.2%），組2 有13 人（23.6%），組3 有10 人（18.2%），各組間不同停泵原因比例的差異無統計學意義（表4）。

表1 3 組接受不同麻醉鎮痛方式患者的比較Tab 1 Comparison of patients in the 3 groups with different anesthesia and analgesia methods （±s）

表1 3 組接受不同麻醉鎮痛方式患者的比較Tab 1 Comparison of patients in the 3 groups with different anesthesia and analgesia methods （±s）

D1-R：VAS at rest on postoperative day 1；D1-A：VAS at cough status on postoperative day 1；D2-R：VAS at rest on postoperative day 2；D2-A：VAS at cough status on postoperative day 2.

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表2 術后第1 日靜息和咳嗽時視覺模擬評分法評分的多因素線性回歸分析Tab 2 Multivariate linear regression analysis of D1-R and D1-A

討 論

本研究首次探討了單孔胸腔鏡肺手術中不同麻醉鎮痛方式對術后急性疼痛的影響，發現硬膜外復合全身麻醉以及術后持續硬膜外鎮痛仍是控制術后急性疼痛效果最佳的麻醉鎮痛方式，其術后瘙癢的發生率較其他麻醉鎮痛方式略有增高，但惡心嘔吐、低血壓、頭暈等癥狀與其他兩組相比并無明顯差異。

表3 3 組患者術后鎮痛泵相關不良反應發生率的比較Tab 3 Comparison of adverse reactions related to analgesic pumps in the 3 groups

表4 3 組患者停泵原因分析Tab 4 Analysis of the discontinuation of analgesic pump in the 3 groups ［n（%）］

硬膜外阻滯復合全身麻醉是胸外科手術鎮痛的金標準，近年來隨著各類神經阻滯方法的出現［7-8］，結合各種文獻中對硬膜外阻滯相關并發癥的描述［11-12］，似乎該麻醉鎮痛方式有走下神壇的趨勢，但本研究再次證實即使在創傷相對較小的單孔胸腔鏡肺手術中，對于術后急性疼痛的控制（尤其是術后第1 日），硬膜外阻滯仍然擁有不可替代的優勢，本研究觀察到組1 患者術后第1 日靜息和咳嗽狀態的VAS 評分明顯低于另兩組（P<0.001）。國內外研究報導硬膜外阻滯操作相對需要更長時間的培訓，有可能發生低血壓、硬膜外血腫、神經損傷等不良事件，但發生率僅為0.003%［11-12］。本研究僅觀察到1 位患者出現術后硬膜外置管脫出，并未出現硬膜外血腫、導管斷裂等嚴重不良反應，且術后低血壓的發生率較其他兩組無明顯差異。目前，國內胸外科術后硬膜外鎮痛并未廣泛使用，但其對術后急性疼痛控制的效果仍無可替代，不僅有助于術后患者快速康復，而且能減少術后慢性疼痛的發生。綜上所述，我們建議在胸外科手術中對無禁忌證的患者積極推廣硬膜外復合全身麻醉以及術后持續硬膜外鎮痛。

在對術后鎮痛泵相關不良反應的隨訪中發現，組1 患者術后瘙癢的發生率明顯高于另兩組，這可能與硬膜外鎮痛泵配置時使用嗎啡及氫嗎啡酮等阿片類藥物比例較高有關；組1 停泵率為21.1%，略高于組2（15.3%）和組3（8.5%）（P=0.019），惡心嘔吐、低血壓、頭暈等不良反應癥狀的發生率無明顯升高。停泵率在一定程度上反映了患者對全部相關不良反應的接受程度，硬膜外阻滯作為術后鎮痛可能有較多不良反應，但本研究并未觀察到硬膜外術后鎮痛對循環低血壓產生不良影響（3 組比較術后低血壓的發生率，P=0.209）。另外在組1 的152例患者中，僅觀察到1 位患者出現術后硬膜外置管脫出，且未產生導管斷裂殘留、穿刺點出血感染等嚴重并發癥，再次證明只要培訓充分，硬膜外阻滯的成功率和不良事件都可以盡量規避。文獻觀察到在接受單次神經阻滯的骨科患者中發生爆發痛的現象［13］，一般表現為快速發作的劇烈疼痛，VAS評分>6 分，本研究接受椎旁阻滯或前鋸肌阻滯的組3 患者中并未觀察到上述現象（3 組比較VAS 評分>6 分的發生率，P=0.199）。

本研究的局限性在于：（1）作為回顧性研究，患者麻醉誘導和維持的藥物用量沒有完全統一，但考慮到樣本量較大，且麻醉誘導和維持均按科室常規操作，異質性可能并不會對研究結果產生影響；（2）鎮痛泵的配置方式沒有完全統一，不同的阿片類藥物（包括嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼以及芬太尼）可能導致各種并發癥的概率各異，從而導致結果的偏差；（3）前鋸肌神經阻滯技術作為一項較新的神經阻滯方法，在操作中可能存在經驗不足造成的阻滯效果不佳，從而低估其鎮痛效果；（4）由于時間限制，本研究沒有隨訪術后3~6 個月的慢性疼痛情況，未來研究可以補足這方面的缺失。

本研究通過對比不同麻醉鎮痛方式下單孔胸腔鏡肺手術患者術后急性疼痛的情況發現，即使在手術創傷相對較小的單孔胸腔鏡輔助肺手術中，硬膜外復合全身麻醉以及術后持續硬膜外鎮痛仍是控制術后急性疼痛效果最佳的麻醉鎮痛方式，其術后不良反應瘙癢的發生率較其他麻醉鎮痛方式略有增高，仍需進一步探索針對不同術式的最佳麻醉鎮痛手段。