單微導管分區成藍技術栓塞顱內分葉狀破裂動脈瘤體會

劉曉峰，孟 杰，朱青峰

(1.大同市第五人民醫院，山西 大同 037006；2.山西醫科大學第二附屬醫院，山西 太原 030013)

顱內動脈瘤首次破裂的死亡率超過30%，二次破裂死亡率超過70%，是腦血管疾病中最兇險的疾病之一[1,2]。顱內不規則的多分葉動脈瘤，瘤壁結構薄弱，破裂風險極高，無論是開顱夾閉還是血管內介入治療，術中出血風險極高[3]。近年來，隨著介入技術的提高和材料學的進步，顱內多分葉破裂動脈瘤的介入治療取得長足進步，介入手術中血管內各種材料越多，圍手術期發生缺血和出血并發癥的幾率越大，而且動脈瘤出血急性期支架的使用尚存在一定的爭議。另外，多微導管技術及支架、球囊輔助還存在費用過高等問題，所以選擇較為簡單、經濟的方法栓塞多分葉顱內破裂動脈瘤，具有重要的臨床意義。本研究應用單微導管分區成藍技術對83例分葉狀顱內破裂動脈瘤進行了血管內介入治療，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2015年1月～2019年6月，經腦血管造影證實為顱內分葉狀破裂動脈瘤且應用單微導管分區成藍技術栓塞的83例患者的臨床資料,男52例，女31例，年齡29～75歲，平均54.3歲。所有患者均以突發頭痛、嘔吐或意識障礙入院，頭顱CT均表現為蛛網膜下腔出血。Hunt-hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級31例，Ⅲ級18例，Ⅳ級13例,V級4例。動脈瘤位于前交通動脈26例,后交通動脈23例，大腦中動脈M2段15例，眼動脈段6例，床突上段2例，基底動脈11例。83例中相對寬頸動脈瘤67例。納入標準：入院頭顱CT檢查均表現為蛛網膜下腔出血；腦血管造影檢查結果，參照Goertz L等標準[3]，動脈瘤非規則形(分葉狀或凹凸不平)，且動脈瘤為2分葉以上；排除標準：動脈瘤為規則動脈瘤(圓形或橢圓形)；夾層動脈瘤除外；梭形動脈瘤除外。

1.2 方法

所有患者入院后給予抗腦血管痙攣、神經保護劑，根據個體化情況給予脫水、激素、質子泵抑制劑等對癥治療[1,2]，入院后24～48 h內給于全腦血管造影，在評估患者介入治療路徑、動脈硬化、狹窄、側支循環代償等整體腦血管情況的基礎上，重點明確載瘤動脈的走形、動脈瘤部位、大小、形狀、分葉數量、朝向、瘤頸、瘤頸與載瘤動脈的成角以及是否有重要的穿支血管等情況，準確測量瘤頸及瘤體大小，確定工作角度，并制確定微導管的塑形形狀及角度、是否需要支架輔助等栓塞策略。而后在全身麻醉下進行介入手術。采用Seldinger技術，經右側股動脈穿刺后置入6F動脈鞘，置入6F導引導管至頸內動脈段(前循環動脈瘤)或椎動脈V2段(后循環動脈瘤)，持續加壓滴注0.9%氯化鈉注射液500 L+肝素鈉3 000 U，再次3D造影,選擇最佳工作角度,根據載瘤動脈的走形、瘤頸的朝向、動脈瘤的分葉的多少、真瘤與分葉狀子瘤的形態、分葉及其與載瘤動脈的關系，確定栓塞分葉子瘤的順序。一般的原則是率先栓塞微導管到達困難的分葉。而后用蒸汽對EchenonTM-10微導管(EV3公司，美國)頭端進行精準塑形(“C”形、雙彎、“S”形、“Z”等)，微導管頭端塑形的原則是既要能夠順利進入第一個分葉，又要兼顧隨后能夠順利進入第2個分葉,甚至第3個分葉。路徑圖下由微導絲(0.014英寸)輔助導引將微導管頭端送至目標分葉子瘤內，首先選擇和目標分葉狀子瘤直徑相匹配的彈簧圈成藍，依次遞減對目標子瘤進行致密栓塞，爾后選用和真瘤或另一個分葉大小匹配的彈簧圈成藍，依次遞減均勻致密栓塞。對于多分葉寬頸動脈瘤，第2個分葉成藍圈一定要在第一個分葉釋內放1～2個攀，增加第2個分葉成藍圈的穩定性，減少支架的使用率。確實需要使用支架輔助者，采用支架后釋放技術。介入手術后根據患者頭顱CT出血多少及Hunt-hess分級，給予腰大池持續引流或腰穿，釋放血性腦脊液，同時持續泵入尼莫地平注射液4～6 mL/h，以“3H療法”(高血壓、高血容量、高血液稀釋度)預防腦血管痙攣，同時維持水電解質平衡，酌情給于脫水、激素、神經保護劑等對癥治療。

2 結果

83例分葉狀顱內破裂動脈瘤栓塞治療均獲成功，其中2例寬頸多分葉動脈瘤支架輔助栓塞時微導管脫出，采用補救性微導管穿支架網眼技術重新到達動脈瘤完成栓塞手術。單根微導管分區成藍技術栓塞顱內分葉狀破裂動脈瘤的技術成功率為 97.6%(81/83)。 83例分葉狀動脈瘤中寬頸67例(瘤頸>4 mm，或頸/體比>0.5)，支架輔助栓塞26例，寬頸動脈瘤栓塞中支架使用率38.81%(26/67)。完全栓塞 75例(90.36%)，次全栓塞8例(9.64%)，術中1例發生動脈瘤破裂，繼續快速栓塞，術后復查頭顱CT出血較前稍增多，麻醉清醒后臨床癥狀無明顯加重。1例術后發生遠端血管血栓事件，術中泵入替羅非班后血管恢復灌注，麻醉清醒后無新發臨床癥狀。典型病例見圖1～3。

圖1 1例基底動脈頂端3分葉寬頸動脈瘤單根微導管分區成藍lvis支架輔助栓塞前后DSA圖像

圖2 1例前交通動脈3分葉寬頸動脈瘤單根微導管分區成藍栓塞前后DSA圖像

圖3 1例后交通動脈2分葉動脈瘤單根微導管分區成藍栓塞前后DSA圖像

3 討論

Goertz L等[3]將顱內動脈瘤分為規則形動脈瘤(園形或橢圓形)和不規則形(分葉狀或凹凸不平)，不規則動脈瘤瘤壁結構薄弱，是破裂出血的主要危險因素，尤其是不規則的多分葉顱內破裂動脈瘤，無論是開顱夾閉還是血管內介入治療，術中再次破裂出血的風險極高。隨著介入技術的提高及材料學的進步，顱內破裂動脈的血管內介入治療越來越受到學者和指南的推薦[4-6]。多數學者對于顱內復雜動脈瘤的介入治療技術做了許多有益的探索。

在所有復雜動脈瘤介入治療中，多分葉動脈瘤的介入治療仍然是治療的難點。主要原因是采用傳統的單個囊狀動脈瘤的栓塞方法，很難使每個分葉得到致密栓塞，特別是對于寬頸多分葉動脈瘤的介入治療，支架釋放后，微導管不能有效調整，導致個別分葉不能致密栓塞，需要穿支架網眼二次進入微導管(本組病例中有2例在調整微導管過程中微導管脫出，最后不得已通過微導絲引導穿支架網眼技術完成后續栓塞)，但有時不能如愿，導致動脈瘤薄弱點不能致密栓塞，是術后再出血的主要原因之一。 所以一些學者對多分葉動脈瘤采用雙微導管栓塞，甚至使用3根微導管栓塞，取得了較好的效果[7-9]。從理論上講，在每個分葉內預置一根微導管的多根微導管技術，當然能夠保證每個分葉都能夠得到有效的栓塞。 但是在同一根血管內同時放置3～4套系統，需要支架輔助時，有時需要雙側股動脈穿刺才能滿足需要，而且術中要兼顧多套系統的相互干擾、多套系統末端的高壓滴注鹽水是否有空氣進入等，不僅操作復雜，對術者的技術要求和團隊協作配合要求較高，而且增加了手術難度，費時費力費錢，術中引起出血事件、血栓事件、空氣栓塞事件等潛在的并發癥風險明顯增加。有時主動脈弓變異、載瘤動脈迂曲、硬化、狹窄或者載瘤動脈直徑纖細時，不能容納多套系統或者多套系統不能順利到位，導致手術失敗。這個時候只能單用單根微導管完成較為復雜的顱內動脈瘤的栓塞[10,11]。

本組資料顯示，單根微導管分區成藍技術栓塞內分葉狀破裂動脈瘤技術成功率 97.6%。致密栓塞比例較高(完全栓塞90.36%)，術中出血、血栓事件等并發癥低2.41%。且能夠明顯降低寬頸動脈瘤急性期支架的使用率(支架使用率38.81%)。應用好此項技術必須關注以下幾個環節：a)根據3D重建，充分了解載瘤動脈的走形、動脈瘤部位、大小、形狀、分葉數量、朝向、瘤頸寬窄、瘤頸與載瘤動脈的成角以及是否有重要的穿支血管與動脈瘤關聯等基本信息；b)制定科學的栓塞策略，確定先栓塞哪個分葉，后栓塞哪個分葉。一般的原則是先栓塞微導管不容易到達的分葉，后栓塞微導管容易到達的分葉。比如典型病例1中，a分葉最小，相比b、c兩分葉，微導管到位時允許操作的空間較小，微導管更不容易到達，也不穩定，所以確定先栓塞a分葉，栓塞完a分葉后微導管容易調整到空間較大的b、c分葉。需要支架輔助時一定要采用支架后釋放技術，以便單微導管在動脈瘤各個分葉之間調整；c)微導管頭端精準塑形[12]，微導管頭端塑形的原則是既要能夠進入第一個分葉，又要兼顧隨后能夠順利進入第2個分葉,甚至第3個分葉。比如典型病例2中，微導管進入a分葉，但頭端方向是朝向b分葉的，這樣栓塞完a分葉后微導管頭端很容易進入b分葉；d)彈簧圈的選擇原則，在每個分葉的首發3D圈要和分葉的直徑相匹配，以便在每個分葉內良好成藍。另外由于分葉的子瘤往往是動脈瘤的破口位置，動脈瘤壁薄弱，所以應選擇超軟的彈簧圈，比如EV3公司的Axium? Prime SS、ES系列、史塞克Target系列等；e)與瘤頸關系密切的兩個分葉彈簧圈之間要有一部分攀相互纏繞、相互擠壓，利于增加瘤頸處彈簧圈的的穩定性，減少支架的使用率。

綜上所述，單根微導管分區成藍技術是對傳統栓塞技術的有效拓展，在顱內分葉狀破裂動脈瘤栓塞中技術成功率和安全性高，臨床效果好，并發癥低,且能夠明顯降低寬頸動脈瘤急性期支架的使用，在顱內破裂分葉狀動脈瘤的介入治療中，是一項值得推廣的技術。但是由于本組病例數較少，隨訪時間短，其有效性和安全性，尚需進一步探討。