司維拉姆治療維持性透析患者高磷血癥的療效分析

郭 磊，申紅梅，張 博，尹 勇，左莉麗，丁 琪

(信陽市中心醫院，河南 信陽 464000)

國際透析預后與實踐模式研究數據顯示，維持性血液透析(MHD)患者高磷血癥患病率56.5%，其中血清磷水平得到有效控制者僅占38.5%，高磷血癥是慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)患者死亡的獨立危險因素，有效控制血清磷水平不僅可以改善腎功能，還可以有效降低CKD患者死亡率[1]。傳統磷結合劑中含鈣容易導致高鈣血癥，含鋁則會損傷患者中樞神經。新型磷酸鹽結合劑碳酸司維拉姆是一種不含金屬和鈣的聚合物，通過與胃腸道磷離子結合降低血磷水平，且不被機體吸收，安全性更高[2，3]。本研究探討司維拉姆在維持性透析患者高磷血癥中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省信陽市中心醫院2017年6月～2019年6月共收治維持性透析伴高磷血癥患者226例，納入標準：符合中華醫學會腎臟病學分會高磷血癥診治標準，透析前：血甲狀旁腺激素≤1 000pg/mL、血鈣≤2.37 mmol/L、血清磷酸鹽>1.78 mmol/L；血清蛋白>35 g/L；自愿參加研究；符合倫理審查標準。排除標準：研究藥物禁忌證者；既往精神異常或智力障礙者；心肺功能異常者；繼發性甲狀旁腺功能亢進者。根據納入排除標準最終納入維持性透析伴高磷血癥患者180例，按照治療措施的不同將其分為觀察組和對照組，每組各90例。患者一般資料見表1。患者及家屬對此次研究表示知情并簽署知情同意。

表1 患者一般資料

1.2 方法

根據《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》(K/DOQI指南)，患者采用個體化降壓、透析治療，同時糾正貧血及骨代謝紊亂，常規透析維持>3個月，透析頻率每周3次4 h /次，采用意大利貝爾克公司生產的 BLS814高通量血液透析器，透析液鈣濃度1.25 mmol/L，透析治療期間患者低磷、低脂、低鹽飲食。兩組患者給予碳酸鈣片(珠海經濟特區生物化學制藥廠，國藥準字H44024255)，初始劑量為 600 mg/d，餐中咀嚼口服。在此基礎上觀察組患者給予司維拉姆(Genzyme Ireland Limited，國藥準字J20130160)，初始劑量為0.8g/次，3次/d，連續治療2周后若血清磷未達標可酌情增加劑量，達到預期目標值后降低至原劑量的75%；若鈣磷乘積<55且PTH>390 pg/mL，可口服骨化三醇1 μg/次，2次/周。

1.3 觀察指標

治療前后專人采集患者晨間空腹靜脈血 5mL，離心后將血清置于-20℃冰箱保存。采用全自動熒光免疫分析儀(美國賽默飛公司Varioskan LUX)通過免疫熒光法檢測兩組患者血磷、血鈣、血清鈣磷乘積、甲狀旁腺激素水平，采用全自動生化分析儀(邁瑞醫療BS-380)通過比色法檢測血清肌酐、血清尿素氮、血清尿酸、血清白蛋白、血紅蛋白水平；記錄治療期間兩組患者不良反應發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者鈣、磷及甲狀旁腺激素比較(見表2)

表2 兩組患者鈣、磷及甲狀旁腺激素比較

2.2 兩組患者肌酐、尿素氮、白蛋白、血紅蛋白比較(見表3)

表3 兩組患者肌酐、尿素氮、白蛋白、血紅蛋白比較

2.3 兩組患者不良反應比較

觀察組患者便秘10例、惡心2例、嘔吐2例、腹脹2例、高鈣血癥2例，總發生率31.1%；對照組便秘8例、惡心4例、嘔吐2例、腹脹4例、高鈣血癥4例，總發生率24.4%，差異無統計學意義(χ2=0.51，P=0.47)。

3 討論

目前，臨床主要遵循指南 3D 原則控制高磷血癥，包括控制飲食、充分透析及磷結合劑等。其中大部分患者需要口服磷結合劑治療[3]。國際透析預后與實踐模式研究(DOPPS)顯示，磷結合劑應用可降低是終末期腎臟病患者25%的死亡風險。磷結合劑分為含鈣磷結合劑和非含鈣磷結合劑，含鈣磷結合劑包括碳酸鈣、醋酸鈣等，由于可加重冠狀動脈鈣化進程，因此不適用于高鈣血癥患者，其他非含鈣磷結合劑由于副作用較大，臨床實際中應用較少。

碳酸司維拉姆是一種非吸收磷酸、不含鈣或其他金屬的多聚丙烯酰胺，是一種陽離子聚合物。碳酸司維拉姆通過結合小腸內的磷酸根，減少其在消化道中的吸收，從而降低血磷水平。碳酸司維拉姆不含鋁、鈣等金屬，因此藥物毒性作用小，是治療高磷血癥的有效藥物。本研究顯示，聯合應用碳酸司維拉姆可以有效降低維持性透析伴高磷血癥患者血磷水平及鈣磷沉積，表明與碳酸鈣相比碳酸司維拉姆在控制高磷血癥方面優勢更大。本研究未發現司維拉姆對患者肌酐、尿素氮、白蛋白、血紅蛋白等水平存在不良影響，且兩組不良反應發生率比較無顯著差異，提示司維拉姆治療安全可靠。碳酸司維拉姆主要以胃腸道不良反應較多，推測與司維拉姆在胃腸道中不被吸收，其膨脹內部空間便于與磷酸結合形成凝膠的藥理機制有關[4]。

綜上所述，司維拉姆可以有效降低維持性透析患者高磷血癥，改善鈣磷代謝紊亂。