胃癌根治術后食管空腸吻合口漏的影響因素分析及護理對策

馮加麗

【摘?要】目的：分析胃癌根治術后食管空腸吻合口漏的影響因素，根據分析結果總結護理對策。方法：回顧性分析本院2019年1月-2019年12月胃癌根治術后食管空腸吻合口漏的相關因素，再行logistic回歸分析各相關因素的危險度，根據分析結果提出護理對策要點。結果：經單因素分析結果顯示年齡、吻合器大小、手術時間、分期、術前白蛋白以及術前血糖與胃癌術后食管空腸吻合口漏有關（p<0.05）。結論：影響胃癌術后食管空腸吻合口漏的因素較多，臨床上可以根據可能的因素采取積極的預防措施和護理措對策，減少胃癌根治術后食管空腸吻合口漏的發生。

【關鍵詞】胃癌;根治性胃切除;食管空腸吻合漏;護理對策

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0137-02

我國胃癌患者眾多，胃癌根治性切除手術是目前胃癌最有效的治療手段。食管空腸吻合為近端胃根治性切除手術和根治性全胃切除手術中常用的消化道重建方式[1-3]。食管空腸吻合口漏其發生率為3%～5%，但病死率高達40%，是影響胃癌根治性切除手術治療效果的嚴重并發癥[4-5]。本研究回顧性分析了2019年1月至2019年12月期間，在本院行胃癌根治術并且術中采用食管空腸吻合重建消化道的患者， 分析多種可能因素與術后食管空腸吻合口漏的相關性以及其危險程度。根據分析結果，提出護理對策，以減少胃癌根治術后食管空腸吻合口漏的發生，現介紹如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料

以2019年1月-2019年12月本院胃腸外科行開腹胃癌根治術并且術中采用食管空腸吻合重建消化道的患者358例作為研究對象，納入患者中男277例，女81例，年齡21-92歲，平均（62.8±2.4）歲，根治性全胃切除手術患者335例，根治性近端胃切除手術患者23例。將納入患者分為食管空腸吻合口漏患者18例（5.03%），對照組340例（94.97%）。食管空腸吻合時均使用進口品牌吻合器，其中采用21號吻合器156例，其余202例采用25號吻合器。吻合口均用4-0微喬線加強縫合，按加強方式分間斷縫合151例，水平褥式縫合207例。術后病理依據第八版胃癌國際分期，I期103例，II期85例，III期170例。納入標準：所有患者均開展胃癌根治術并且術中采用食管空腸吻合重建消化道治療，知曉本次研究目的，在同意書上簽字，醫院倫理會批準同意;排除標準：嚴重腦、心臟、腎、肺等疾病， 惡性疾病遠處轉移， 不符合手術適應證患者，新輔助化療患者以及術前長期大量服用激素的患者，入組患者詳細信息歸納于表I。

1.2方法

搜集整理兩組患者的性別、年齡、術式、吻合器大小、吻合口加強方式、手術時間、分期、術前白蛋白以及術前血糖等相關指標，并對其影響因素進行分析。

1.3術后各并發癥的判斷標準

患者胃癌術前診斷依據胃鏡活檢病理，行標準化的D2、R0切除手術，術后食管空腸吻合口漏依賴術后引流情況及影像學檢查。

1.4 統計學處理

所有統計資料采用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗;多因素分析采用logistic回歸模型分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

納入分析的單因素包括：性別、年齡、術式、吻合器大小、吻合口加強方式、手術時間、分期、術前白蛋白以及術前血糖。277例男性患者中11例發生術后食管空腸吻合口漏，81例女性患者中7例發生食管空腸吻合口漏，但男女兩組間食管空腸吻合口漏發生比率無明顯差異（P>0.05）;吻合口漏組患者平均年齡64.3歲，對照組59.3歲，兩組間存在統計學差異（P<0.05）;335例根治性全胃切除患者18發生吻合口漏，23例根治性近端胃切除患者無一例發生吻合口漏，但組間未見明顯統計學差異（P>0.05）;使用21號吻合器的患者156例，12例發生吻合口漏，196例患者使用了25號吻合器，6例發生吻合口漏，組間存在統計學差異（P<0.05）;吻合口加強方式，151例采用間斷縫合加強，4例發生吻合口漏，207例采用水平褥式縫合加強，14例發生吻合口漏，組間未見明顯統計學差異（P>0.05）;吻合口漏組患者平均手術時間205.3分鐘，對照組181.2分鐘，兩組間存在統計學差異（P<0.05）;納入I期患者103例，未見吻合口漏病例，II期患者85例，4例出現吻合口漏，III期患者170例，14例出現吻合口漏，組間差異存在統計學差異;吻合口漏組患者術前平均白蛋白水平45.9 g/L，對照組43.4g/L，兩組間存在統計學差異（p<0.05）;吻合口漏組患者術前平均血糖水平4.8 mmol/L，對照組5.2 mmol/L，兩組間存在統計學差異（p<0.05）。詳細對比數據見表II。

3 護理

吻合口漏是全胃切除術后嚴重并發癥之一， 是術后死亡主要原因。全胃或部分近端胃切除術后，采用食管空腸吻合重建消化道時吻合口漏主要發生在食管空腸吻合口， 國內外文獻報道其發生率達3%-10%， 但致死率卻高達40%[7-9]。與術后食管空腸吻合口漏圍手術期因素包括，術前患者營養狀態、血糖水平、是否長期大量服用激素或接受新輔助化療，術后吻合口周圍炎癥反應強度以及吻合口內部的張力情況[10-12]。

3.1術前指導

3.1.1 飲食指導

根據實驗室的生化指標，如患者低蛋白血癥，應指導患者在病情允許的情況下食高蛋白飲食，如魚，蝦，蛋，奶，雞肉等，此外可口服蛋白粉和腸內營養制劑，嚴重低蛋白血癥或禁食患者應靜脈補充人血白蛋白，使患者在術前處于一個良好的營養狀態，以減少術后吻合口漏的發生。

3.1.2術前血糖護理

住院后注重篩查患者血糖是否超過正常水平，必要時予以監測四點血糖，即空腹血糖及三餐后2小時血糖，護士應掌握監測時間，防止時間不準確造成測得數值偏差較大。一旦確診糖尿病或本身患有糖尿病，應嚴格控制血糖，給予飲食指導及活動指導，遵醫囑使用口服降糖藥，或皮下注射胰島素，待血糖平穩后擇期再行手術治療。

3.1.3保持胃腸減壓管的在位通暢

對于術前存在幽門梗阻的患者，應保持胃腸減壓管的在位通暢，仔細觀察引流的色質量，根據醫囑行生理鹽水加濃鈉經胃管洗胃時應注意沖洗液與引流液是否平衡，防止胃管堵塞或打折時造成引流不暢，加重胃潴留。洗胃的目的是減輕胃黏膜水腫，減輕局部張力，促進炎癥消散等，可減少術后吻合瘺的發生。

3.2術前討論

術前科室應行術前討論，積極制定詳細的手術方案，術中根據年齡，病情，病理及手術情況選擇合適的手術方式，避免手術時間過長而增加患者并發癥。

3.3術后護理

3.3.1引流管護理

術后除應做好胃癌術后基礎護理和常規護理，引流管的護理尤為重要。引流管是護士觀察腹腔內情況的窗口，是病情觀察的關鍵。對于引流管護理，歸納為十個字：固定，通暢，觀察，記錄，安全。使用317護和同伴教育法對患者進行術前術后宣教，讓患者及家屬能夠配合護理工作，做好管道護理，防止管道滑脫打折，早期下床活動，促進引流等。如果發現引流液顏色，性質及量有異常改變，及時通知醫生，做好相應處理。

3.3.2病情觀察

在密切觀察患者生命體征的同時，注意觀察患者的體溫和腹部體征，有無發熱及腹膜刺激癥狀，聽診患者腸鳴音，了解胃腸道功能恢復情況。

3.3.3術后營養支持

應結合化驗指標，糾正貧血及電解質紊亂，禁食早期予以腸外營養，腸蠕動恢復后予以腸外營養加腸內營養，逐漸過渡為進食和腸內營養。使用腸內營養時應注意五個度：濃度，速度，溫度，角度，清潔度，逐步調整濃度及速度，讓患者腸道適應營養液，防止及減少腸內營養不耐受而產生并發癥。充足營養的供給，可促進傷口愈合，提高患者活動耐力，防止術后吻合口瘺，促進患者康復。

4 討論

食管空腸吻合口漏是胃癌根治術后嚴重的并發癥，有較高的致死率。胃癌根治術后出現食管空腸吻合口瘺的原因主要包括以下幾個方面：第一，患者多為中老年患者，多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，伴有營養不良、貧血等疾病，抗感染能力低，組織切口愈合差。第二，手術操作缺陷也是導致食管空腸吻合口瘺的重要原因，如果吻合邊緣縫合存在缺漏，或者縫線過緊、結節過松，均會導致食管壁撕裂，進而導致吻合口瘺的發生。第三，術后進食過早，會導致微小滲漏越來越嚴重，進而出現吻合口瘺。因此，影響胃癌根治術后影響食管空腸吻合口瘺發生的因素，進行分析，并提出相關的護理干預措施，對降低該問題發生率起到十分重要的作用。

本次研究結果分析，年齡、吻合器大小、手術時間、分期、術前白蛋白以及術前血糖與胃癌術后食管空腸吻合口漏有關，在日常生活中，要加強危險因素的護理干預，從而減少或者預防術后食管空腸吻合口漏的發生。

綜上所述，分析導致術后食管空腸吻合口漏的危險因素，提出護理對策，可以有助于胃腸外科醫師和護士提前做好防治和護理工作，降低術后術后食管空腸吻合口漏的發生率，提高胃癌根治術的治療效果。

參考文獻

[1] M.Bissolati，M.Desio，F.Rosa，S.Rausei，etal.Risk factor analysis for involvement of resection margins in gastric and esophagogastric junction cancer：an Italian multicenter study[J].Gastric Cancer，2017，20：70-82.DOI：10.1007/s10120-015-0589-6.

[2] 殷亞俊，毛小亮，童繼春，等.DSA 引導下置入縱膈引流管對胸內食管胃吻合口瘺的治療作用[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（23）：93.

[3] S.Komatsu，D.Ichikawa，M.Nishimura，etal.Evaluation of prognostic value and stage migration effect using positive lymph node ratio in gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol，2017，43： 203-209. DOI：10.1016/j.ejso.2016.08.002.

[4] 李一博，董劍宏.經腹SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃結合部腺癌根治術后吻合口漏的研究現狀[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（9）：1715.

[5] 劉金鋼，孫威.腹腔鏡胃癌根治術后吻合口漏的診斷與治療[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2015， 9（2）：86.

[6] 梁寒.國際胃癌新分期對我國臨床應用的指導意義[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：111- 113.

[7] M.Feng，W.Guan.The unique phenotypes of adenocarcinoma of the esophagogastric junction in China [J].Chin J Cancer Res，2014，26：224-225.DOI：10.3978/j.issn.1000-9604.2014.06.13.

[8] P.S.van Rossum，L.Haverkamp，H.M.Verkooijen，etal.Calcification of arteries supplying the gastric tube： a new risk factor for anastomotic leakage after esophageal surgery[J].Radiology， 2015，274：124-132.DOI：10.1148/radiol.14140410.

[9] L.Goense，P.S.van Rossum，J.P. Ruurda，etal.Radiation to the Gastric Fundus Increases the Risk of Anastomotic Leakage After Esophagectomy[J].Ann Thorac Surg，2016，102：1798-1804. DOI：10.1016/j.athoracsur.2016.08.027.

[10] Y.Shen，H.Wang， M.Feng，etal.The effect of narrowed gastric conduits on anastomotic leakage following minimally invasive oesophagectomy[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19：263-268. DOI：10.1093/icvts/ivu151.

[11] K.Migita，T.Takayama，S.Matsumoto，etal.Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer[J].J Gastrointest Surg，2012，16：1659-1665. DOI：10.1007/s11605-012-1932-4.

[12] S.H.Kim，S.Y.Son，Y.S.Park，etal.Risk Factors for Anastomotic Leakage： A Retrospective Cohort Study in a Single Gastric Surgical Unit[J].J Gastric Cancer，2015，15：167-175.DOI：10.5230/jgc. 2015.15.3.167.