運用一體化護理管理模式在心力衰竭患者中的探討

陳婷

【摘?要】建立由心衰護士主導，多學科組成的一體化護理管理模式對于改善心衰患者預后，減少再住院率具有重要意義。我國慢性心衰的長期管理起步較晚，心衰患者在出院后3個月內的再住院率高達32%。上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院心內科在參與中國心衰中心建設中，初步建立了一套心衰患者一體化護理管理模式。該模式以心衰護士為主導，多學科組成，構建以檔案管理、根據具體的醫療條件和患者意愿及自我管理能力采取合適的隨訪方式及區域協同管理為主要內容的一體化管理模式，有效減少了心衰患者再住院率。

【關鍵詞】心力衰竭;心衰護士;心衰中心

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0222-01

心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。2003年流行病學調查，我國35-74歲成人心衰患病率為0.9%[1]。近年來盡管心衰的診斷和治療取得了進步，但是因病情反復，患者在出院后3個月內的再住院率高達32%，病死率高達15%。[2]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出心衰是一種復雜的臨床綜合征，給予患者適合的診治和長期管理需要多學科組成的心衰管理團隊來完成。上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院（以下簡稱本院）心內科于2018年積極參與了中國心衰中心建設。本院結合自身和所處地域的實際情況，初步建立了心衰患者一體化護理管理模式，并在實踐中繼續探索和完善。

1 實施背景

本院是一所二級甲等綜合性醫院，位于上海市嘉定區，與中心城區比，人口穩定性好，適合于長期隨訪，但公共交通相對不發達。本院心內科建立了由心衰專家，心臟專科醫生，社區醫生，心衰護士，臨床藥師，營養科醫師，心理咨詢師，康復理療師組成的心衰團隊。

2 對象與方法

2.1 對象?選取我院2018年7-12月心衰患者共102位，采集前3個月隨訪數據。納入標準：由心臟專科醫生審核入選;平均年齡（65.2+17.0）歲;男性46位，女性56位;認知交流無障礙，小學以上文化程度，具備聽說讀寫能力;均同意加入心衰組。

2.2 方法

2.2.1 院內健康宣教?所有心衰患者經過規范化治療在出院前1天由心衰護士進行健康宣教。內容包括心衰的基礎知識、藥物治療、飲食指導和生活方式干預等。發放統一的健康手冊，教會患者或家屬填寫。預留心衰手機號碼，加入心管家APP，與中心建立起一對一溝通平臺，專科醫生負責與患者溝通，患者可隨時咨詢。同時APP會定時推送相關健康知識。

2.2.2 數據庫的建立及完成?由心衰護士建立心衰患者信息管理軟件V1.0（著作權2019SR0798119），錄入患者的基本信息、診斷、治療、心血管事件等。方便患者檔案的收集、整理、錄入以及追蹤、監督隨訪。

2.2.3 隨訪管理?心衰門診是院外管理的主體。研究顯示，結合心衰門診、心衰教育及電話隨訪的心衰疾病管理方案可顯著改善心衰患者的治療依從性，增加有效藥物的治療劑量，改善患者心功能，并降低不良心血管事件的發生率【3】。患者出院后1周內心衰護士安排一次電話隨訪，了解患者的基本狀況。同時預約2周后的門診隨訪，其后每月1次。如果患者病情不穩定，可適當增加隨訪頻率。對未及時復診患者，則進行電話隨訪并督促其復診。本院地處郊區，交通不發達，目前本院已與本區13家社區衛生服務中心簽約共同管理慢性心衰患者。對于年紀偏大，來院不方便的患者在專科醫生評估為穩定者，由心衰護士安排根據居住地通知社區醫生進行隨訪。心衰護士每月跟蹤一次，將信息及時匯報給心臟專科醫生同時錄入數據庫。

3 結果

102位心衰患者在出院后3個月內的隨訪，其中有15例（15.3%）發生心衰惡化再住院事件，1例出現心血管病死亡，4例因遷出上海市無法進行隨訪 。

4 結論

目前國外學者開始關注心衰患者出院后的心衰過渡階段，在出院前進行早期宣教及出院后的隨訪和監測具有重要意義【4】。本次一體化護理管理模式在心衰患者隨訪中運用明顯降低了心衰患者的再住院率。我國慢性心衰的長期管理起步較晚，整體管理水平相對薄弱。建立由心衰護士主導，多學科組成的一體化管理模式，住院期間為患者建立檔案，出院后根據醫療條件和患者意愿及自我管理能力采取合適的隨訪方式，可以降低心衰患者因心衰再住院率，減輕患者的經濟負擔及心理壓力，緩解醫療衛生系統的負擔，具有較好的應用價值。

參考文獻

[1] 顧東風，黃廣勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2003.01.002

[2] GHEORGHIADE M，PANG P S，AMBROSY A P，et al.A comprehensive，longitudinal description of the in-hospital and post-discharge clinical， laboratory，and neurohormonal course of patients with heart failure who die or are re-hospitalized within 90days：anaiysis from the EVEREST trial[J].Heart Fail Rev，2012，17：485-509

[3] 范惠華，史浩穎，金煒，等. 三級醫院心力衰竭門診管理方案對患者預后的影響[J].中華心血管病雜志，2018，38（7）：592-596.

[4] GREENE S J， FONAROW G C， VADUGANATHAN M， et al.The vulnerable phase after hospitalization for heart failure[J].Nat Rev Cardiol， 2015，12：220-229.

上海市醫學重點專科：ZK2019C03