綜合醫院支氣管鏡室醫生結核職業暴露分析

楊 誠 郭俊華 張倩云

廣東省梅州市人民醫院 （中山大學附屬梅州醫院）呼吸與危重癥醫學科，廣東梅州 514031

醫務人員職業暴露是指醫療衛生機構醫護技 等人員在從事診療護理等職業活動過程中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非腸道接觸含血源性病原體的血液體液或其他潛在傳染性物質，有可能被感染的情況[1]。支氣管鏡是診斷和治療肺結核（pulmonary tuberculosis， PTB）的重要手段，PTB患者對支氣管鏡室醫護人員的結核傳播是一項公認的職業風險[2]。相對于可經血行播散的傳染性疾病，對結核桿菌的暴露比較難以界定。主要通過PTB 患者的接觸間接反映暴露的風險。指南推薦[3]，對于懷疑有PTB 的患者，內鏡室醫護人員應采取足夠的呼吸防護措施。但在臨床工作中，初始診斷不考慮肺結核的患者，有時在內鏡檢查后確診為PTB。上述指南在針對這部分患者的職業暴露防護未做說明。

1 資料與方法

1.1 研究對象

梅州市人民醫院是綜合性三級甲等醫院，設有感染性疾病科、呼吸與危重癥醫學科（pulmonary and critical care medicine， PCCM）和全科醫學科等科室。從 2019 年1 月1 日～12 月 31 日，電子支氣管鏡檢查6216 人次，去除14 歲以下患者258 人次、重復檢查1746 人次。因此，共有4212 例成人患者接受支氣管鏡檢查，其中確診PTB168 例（4.0%）；預期 PTB 組患者 130 例（3.1%），非預期 PTB 組 38例（0.9%）。通過電子病歷系統回顧性分析這些確診PTB 患者的臨床資料，記錄支氣管鏡檢查的日期及檢查醫師。病例篩選過程詳見圖1。

圖1 病例篩選流程圖

1.2 PTB的確診標準

PTB 的確診標準遵循“肺結核診斷” 衛生行業標準（WS288—2017）[4]，凡符合以下標準之一者：（1）2 份痰標本涂片抗酸桿菌（acid-fast bacilli，AFB）陽性；（2）1 份痰標本涂片 AFB 陽性，且胸部影像學支持肺結核；（3）1 份痰標本涂片AFB 陽性，且1 份痰標本分枝桿菌培養陽性；（4）痰標本分枝桿菌培養陽性，且胸部影像學支持肺結核；（5）結核分枝桿菌核酸檢測陽性，且胸部影像學支持肺結核；（6）肺組織病理見肉芽腫結節并干酪樣壞死；（7）支氣管鏡檢查直接觀察到氣管或支氣管病變，且支氣管組織病理見肉芽腫結節并干酪樣壞死；（8）支氣管鏡檢查直接觀察到氣管或支氣管病變，且支氣管分泌物涂片AFB 陽性或分枝桿菌培養陽性或結核分枝桿菌核酸檢測陽性；（9）胸部影像學支持肺結核，且胸膜組織病理見肉芽腫結節并干酪樣壞死；（10）胸部影像學支持肺結核，且胸水涂片AFB 陽性或分枝桿菌培養陽性或結核分枝桿菌核酸檢測陽性。

1.3 患者分組

參照既往研究[5-6]，把確診肺結核患者分為兩組：（1）預期PTB 組：遵照“肺結核診斷標準”[4]，患者在支氣管鏡檢查前通過臨床癥狀、影像學檢查或病原學檢查已確診、臨床診斷或疑似診斷PTB 的患者。（2）非預期PTB 組：患者在支氣管鏡檢查前通過上述臨床資料診斷考慮其他肺部疾病，而不是PTB。非預期PTB 患者接觸，是操作醫師為非預期PTB 組患者行支氣管鏡檢查而發生的接觸；醫師采用常規防護，包括隔離衣、醫用外科口罩、護目鏡和無菌手套。預期PTB 患者接觸，是操作醫師為預期PTB 組患者行支氣管鏡檢查而發生的接觸，醫師在常規防護的基礎上加用N95 口罩。

1.4 研究方法

1.4.1 支氣管鏡檢查流程和標本病原學檢測 在支氣管鏡檢查之前，2mL 2% 利多卡因霧化吸入，然后1mL 2% 利多卡因局部噴入患者的口腔和鼻腔。應用咪達唑侖和芬太尼清醒鎮靜后，可彎曲纖維支氣管鏡（Olympus，日本）經口或經鼻進入。經內鏡工作管道分別于聲門上方、氣管及左右主支氣管內注入2mL 2% 利多卡因。如果需要，在操作過程中再注入2% 利多卡因溶液。支氣管鏡初步探查氣管支氣管后，將10mL 無菌生理鹽水注入有病變的段支氣管，然后立即抽吸，重復2 ～ 3 次，直到獲取10mL 液體進行微生物檢查。支氣管肺泡灌洗液（BALF）按照中國專家共識的推薦方法[5]進行。收集的支氣管沖洗液或BALF，參照行業標準[4]用萋-尼氏染色法染色，光學顯微鏡下觀察。分枝桿菌在羅氏培養基中培養。使用結核分枝桿菌核酸檢測試劑盒（PCR- 熒光法）（中山大學達安基因，中國）對結核分枝桿菌進行實時PCR。根據鏡下或CT 所見異常及患者狀況，行支氣管鏡下組織活檢。

圖2 支氣管鏡操作醫師操作次數、暴露情況

1.4.2 痰液病原學檢測 支氣管鏡檢查前后收集痰，用于結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis,MTB）的染色、培養和PCR 分析。

1.4.3 組織標本病理檢測 根據病灶位置，通過支氣管鏡下鉗夾活檢、超聲小探頭指導活檢、超聲引導胸膜活檢、胸腔鏡活檢、CT 引導下肺（胸膜）穿刺活檢，獲取病灶組織。常規包埋、切片、染色、封片及鏡下觀察。

1.4.4 CT 診斷分析 所有的胸部CT 掃描都分別由兩位放射科醫生進行閱片，CT 診斷均在支氣管鏡檢查之前。胸部的CT 診斷分類如下：（1）肺炎；（2）支氣管狹窄；（3）肺腫瘤；（4）胸腔積液；（5）肺膿腫；（6）肺氣腫；（7）支氣管擴張；（8）肺不張。

1.5 統計學處理

數據采用Excel 記錄，全部數據采用SPSS13.0進行統計學處理。定量資料用中位數及四分位數間距表示，定性資料采用百分率表示。定量資料組間比較采用秩和檢驗，定性資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支氣管鏡室醫師PTB暴露分析

全年共313d 有操作，5958 人次接受支氣管鏡檢查，其中 127d（40.6%）有 PTB 暴露，1 次 /d 的暴露有 86d，2 次 /d 的暴露有 32d，3 次 /d 的暴露 9d。

共有15 名醫師參與支氣管鏡檢查，曾醫師為內鏡固定人員，其余醫師為非固定人員（根據排班非定期到支氣管鏡室操作內鏡）；每人均有暴露，其中曾醫生操作次數最多，其暴露率（3.0%）與平均暴露率最為接近。內鏡操作次數、PTB 暴露次數、暴露率見圖2。

2.2 預期PTB組與非預期PTB組患者的臨床特點

兩組患者在年齡、性別分布及痰病原學或支氣管鏡標本病原學（涂片找抗酸桿菌、結核分枝桿菌核酸檢測、分枝桿菌培養）方面均無統計學差異（P ＞ 0.05）。相對于預期 PTB 組，非預期 PTB 組有更多由PCCM 科送檢的患者（P ＜0.05），但沒有感染科送檢的患者；非預期PTB 組患者更多依靠病理獲得確診（P ＜ 0.05），見表 1。

2.3 非預期PTB暴露組患者的CT診斷與支氣管鏡檢查前第一診斷

患者胸部CT 診斷依次為：肺炎、支氣管狹窄、肺腫瘤、胸腔積液、肺膿腫、肺氣腫、支氣管擴張和肺不張。在支氣管鏡及病原學、病理學檢查前的第一診斷依次為：肺占位性病變、社區獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、肺膿腫等，見表2。

3 討論

世界衛生組織（WHO）估計，2018 年全球范圍內約有1000 萬結核病新發病例，其中我國超過79.5萬。我國結核病病例數占全球總數的9%，其中絕大部分是肺結核，WHO 《全球結核報告（2019）》把我國列為結核高負擔國家[7]。作為常見病、多發病，PTB 臨床和影像學表現復雜，具有多樣性，PTB 很容易被誤診為非結核性疾病[8]。換言之，醫師在為非預期PTB 患者行支氣管鏡檢查時，往往會放松警惕而未加強針對結核桿菌的防護。

支氣管鏡檢查術作為臨床常用技術，適應證范圍非常廣泛。梅州市人民醫院作為綜合性醫院，有來自感染性疾病科、PCCM、全科醫學科、胸外科等科室的肺部病變患者，需要行支氣管鏡檢查進行鑒別診斷，體現了支氣管鏡對于呼吸系統疾病具有廣泛的診斷價值[9]。支氣管鏡在PTB 的診斷與鑒別診斷中，均具有重要的作用，尤其是氣管支氣管鏡結核（TBTB）[10-11]。本組數據顯示有超過1/3 確診肺結核患者并有TBTB，顯示了支氣管鏡檢查在肺結核診斷中的優勢。

在支氣管鏡室進行空氣采樣，可培養到條件致病菌[12]，提示在支氣管鏡檢查過程中，患者的咳嗽可產生大量包含結核分枝桿菌的飛沫和氣溶膠，后者直徑在0.1 ～ 10μm，可吸入并沉積在呼吸道中，使支氣管鏡操作人員面臨結核感染風險[2，13]。所以，醫師為PTB 患者操作支氣管鏡有結核傳播的職業風險。為此，英國胸科協會推薦[3]，對于懷疑有PTB的患者，支氣管鏡檢查應在適當的設計和通風區域進行，操作內鏡的醫護人員應使用足夠的保護措施。日本呼吸內鏡協會建議活動性結核確診患者應指導其前往結核病定點醫療機構就診[14]。

表1 168例確診PTB患者的臨床特點

表2 38例非預期PTB組患者診斷信息

在非發達地區，一般只有少數幾家縣市級綜合醫院常規開展電子支氣管鏡檢查的單位，導致需要內鏡檢查的PTB 患者集中在這些醫院。本研究發現，全年超過40% 的工作日有確診PTB 患者接受支氣管鏡檢查，超過10% 是非預期PTB 患者，說明綜合醫院承擔著大量的PTB 診斷工作，且經常在未采取足夠的防護措施的情況下接觸非預期PTB 患者。本研究發現，15 名操作醫師均在操作支氣管鏡時有PTB 的暴露；操作護士沒有記錄，但護士按月輪轉，更為固定，所以結核暴露的風險可能更高。據筆者所知，很多專科醫院會采用足夠的保護措施，包括N95 口罩、面屏或眼罩，但大部分綜合醫院還沒有足夠的意識在支氣管鏡室針對PTB 進行這些防護。有學者建議[6]，在PTB 中度流行地區，應考慮采用更高級別的呼吸防護措施，包括經適合性測試的N95 微粒呼吸器，以防止在常規支氣管鏡檢查期間的MTB 職業暴露。

一項韓國的回顧性研究[6]分析行支氣管鏡檢查的2719 例患者，共發現確診PTB235 例（8.6%）。而臺灣的學者在行支氣管鏡檢查時常規留取分泌物行分枝桿菌培養及涂片找抗酸桿菌，檢出3.7%的患者有PTB[15]。本組數據發現，確診PTB 占內鏡總人數的3.0%，與8.6% 相比差距比較大。但需要警惕的是，這個數據來自回顧性分析，并非所有患者常規接受結核病原學檢測。所以，確診PTB 的比例只會更高。

因為警惕性降低，非預期PTB 暴露的危害更大。既往研究顯示，臨床診斷的非預期PTB 組患者占支氣管鏡檢查患者總數的2.8%（76/2719）；胸部CT 掃描發現的支氣管色素沉著纖維化（anthracofibrosis）、支氣管擴張或肺不張與非預期PTB 獨立相關[6]。本研究發現，超過10% 的工作日有非預期PTB 接觸；與預期PTB 暴露組相比，非預期PTB 組患者的年齡、性別及病原學檢查結果無顯著差異，送檢科室主要為PCCM 科、全科醫學科及胸外科；胸部CT 可表現為肺炎、支氣管狹窄、肺腫瘤、胸腔積液、肺膿腫、肺氣腫、支氣管擴張及肺不張；支氣管鏡檢查前的診斷依次為：肺占位性病變、社區獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、肺膿腫。這些數據均缺乏特異性，對于早期識別PTB 患者幫助不大。提示在綜合醫院支氣管鏡室操作內鏡時，醫護人員可能需要常規佩戴N95 口罩、眼罩等更高級別的防護。

值得注意的是，因為是回顧性分析，本研究中判讀胸部CT 的影像學醫師并不都來自胸部影像專業；而且是當班醫師，并非固定的研究人員，也沒有接受本研究方案的統一培訓，CT 結果的同質性有待提高。支氣管鏡檢查前的臨床診斷也基于病歷系統的回顧性分析。因此，上述數據的可靠性有待前瞻性研究的驗證。此外，如前所述，MTB 暴露難以準確界定，本研究使用PTB 接觸間接反映暴露風險，并不完全等同于MTB 暴露。

總之，綜合醫院支氣管鏡室醫師存在MTB 暴露高風險，其中還有比例較高的非預期PTB 暴露，所以應常規使用更高級別的呼吸防護。