改良完全腹膜外經臍單孔腹腔鏡小兒腹股溝疝的療效分析

[摘要] 目的 改良完全腹膜外經臍單孔腹腔鏡下小兒腹股溝疝結扎術的療效分析。方法 于2017年1月—2019年8月，以隨機數字表法隨機選取該院腹股溝疝患兒120例入組，取其中60例作單鉤疝針穿過腹膜進入腹腔組（以下簡稱“單鉤組”），執行單孔腹腔鏡下經皮穿刺單鉤疝針腹腔內鉤線結扎術（以下簡稱“單鉤結扎術”）;另60例作雙鉤疝針未穿過完全在腹膜外勾線組（以下簡稱“雙鉤組”），組內患兒執行單孔腹腔鏡下經皮改良穿刺改良雙鉤疝針未穿入腹腔完全腹膜外結扎術（以下簡稱“雙鉤結扎術”）。比較兩組患兒觀察指標差異。 結果 雙鉤組手術耗時、術中出血量、住院時長、術后并發癥率、復發率均低于單鉤組，但差異無統計學意義（t=1.509、1.947、0.225，χ2=3.135、0.565，P>0.05）;而雙鉤組治療滿意度（98.33%）高于單鉤組（78.33%），且各組治療后較之治療前VAS評分有改善，差異有統計學意義（χ2=19.402，t=16.790、17.103，P<0.05）。 結論 應用改良完全腹膜外雙鉤疝針結扎術治療小兒腹股溝疝為安全有效的治療方式。

[關鍵詞] 腹膜外;單孔腹腔鏡;小兒腹股溝疝;雙鉤疝針結扎術;單鉤疝針結扎術

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（a）-0058-03

Analysis of the Effect of Modified Complete Extraperitoneal Transumbilical Single-hole Laparoscopic Pediatric Inguinal Hernia

ZHOU Sheng-ming

Surgical Department， Wuming District Maternal And Child Health Hospital， Nanning， Guangxi， 530100 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery in inguinal hernia children. Methods 120 inguinal hernia children treated from January 2017 to August 2019 in our hospital were conveniently selected and randomly assigned to two groups， 60 cases in each group. The single-hooked hernia needle was punctured into peritoneum （hereinafter referred to as “single-hooked group”） for laparoscopic ligation; the double-hooked needle was not completely punctured into peritoneum （hereinafter referred to as “double-hooked group”） for modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery. The perioperative indicatorswere compared. Results Compared with single-hooked group， the operation time， intraoperative blood loss， hospital stays， postoperative complication rate and recurrence rate in double-hooked group was slightly reduced，the difference was not statistically significant （t=1.509， 1.947， 0.225， χ2=3.135， 0.565， P>0.05）; the treatment satisfaction in double-hooked group （98.33%） was higher than that of single-hooked group （78.33%）; VAS （visual analogue scale） scores for two groups were remarkably improved，the difference was statistically significant（χ2=19.402， t=16.790， 17.103， P<0.05）. Conclusion The modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery is clinically proven to be effective.

[Key words] Extraperitoneal; Single incision laparoscopic surgery; Inguinal hernia; Double-hooked ligation; Single-hooked ligation

腹股溝疝包含直疝、斜疝兩種病理類型，其中在小兒腹股溝疝中以斜疝居多，病發率遠遠高于直疝。既往小兒腹股溝疝治療研究多偏向于抑制疾病復發，而現階段則重視在保障疾病療效的同時，盡量縮減手術創傷。腹腔鏡下疝針結扎術的實施，為臨床疾病治療打開全新學術視野。經歷數十余年發展與技術積累，腹腔鏡下疝針結扎術現已被臨床推舉為小兒腹股溝疝疾病的首選治療術式[1]。現今微創技術愈漸成熟，如何以最小的治療代價發揮最大的手術療效，受到臨床廣泛關注。該術式也經由早期多孔微創進化至如今的單孔操作。經臨床文獻指導[2]，該文探析單孔腹腔鏡下經皮完全腹膜外改良雙鉤疝針結扎術治療小兒腹股溝疝的臨床可行性，并納入該院2017年1月—2019年8月間患兒120例入組，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

以隨機數字表法隨機選取該院腹股溝疝患兒120例入組，取其中60例作單鉤組，行單鉤結扎術，男女比例50：10，平均年齡（3.28±0.73）歲，平均病程（24.86±8.75）d;另60例作雙鉤組，行雙鉤結扎術，男女比例51：9，平均年齡（3.34±0.86）歲，平均病程（25.21±9.07）d。以上基線資料差異無統計學意義（P>0.05），可予研究。該研究已經醫院倫理委員會的審批。

（1）納入標準：①確診單側腹股溝疝疾病[3];②年齡<12周歲;③家屬知曉研究內容并自愿被納入組。

（2）排除標準：①依從性過差者;②全身嚴重感染;③手術不耐受者;④復發性腹股溝疝疾病;⑤認識功能障礙。

1.2? 方法

單鉤組行單鉤疝針結扎術：幫助患兒取足高頭低仰臥位，氣管插管全身麻醉，待麻醉效果滿意后執行手術。取患兒平臥位臀部稍微抬高，患側抬高15°以充分暴露內環口。沿臍部上緣切開長約5 mm弧形切口行規格5 mm Trocar經臍穿刺，造氣腹壓力約8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）常規腹腔鏡置入5 mm 30°鏡頭，并探查腹腔及對側有無隱匿性疝。術中能發現疝囊隆起內環口明顯缺損及缺損大小明確診斷。在患處內環口體表投影處，腔鏡顯示下行鉤針組織穿刺，疝針圍繞疝囊頸部由內環內側腹膜外向下潛行，注意避開精索血管及輸精管。若輸精管與腹膜粘連致密、不好分離時，待辨清輸精管后，運送疝針至輸精管，與腹膜、輸精管組織鈍性分離，避免輸精管結扎。若難以分離腹膜、輸精管，可通過睪丸牽拉促進分離。進針至內環口下方后穿破腹膜將內結扎線牽入腹腔內再放置。然后退針至內環口上方腹膜外間隙（避免將穿刺針完全撤出），再圍繞疝囊頸由內環外側腹膜外向下潛行至原內環口下方腹膜穿破點處穿出。將結扎線嵌入單鉤疝針凹槽內，再推入內芯，將4號線卡住，拉出結扎線至腹腔外。擠出疝囊內氣體，緊結扎線完成腹膜外高位結扎，對側疝處理相同。觀察結扎是否完全及有無出血，若無明顯異常給予放氣撤出器械及套管，臍部小切口皮下縫合。

雙鉤組行改良雙鉤疝針結扎術：該組患兒手術前期工作與單鉤組一致。將鉤針后端彈簧裝置輕推，疝針顯露第一個小溝槽，此時以4號線固定于雙鉤疝針第一小溝槽內，在患處內環口體表投影處，腔鏡顯示下行雙鉤針組織穿刺，疝針圍繞疝囊頸部由內環內側腹膜外向下潛行，注意避開精索血管及輸精管。若輸精管與腹膜粘連致密、不好分離時，此時可通過硬膜外針向內注水使腹膜隆起與精索分離，防止誤傷。進針至內環口下方后不穿破腹膜，在腹膜外分離，將內結扎線放置腹膜外。然后退針至內環口上方腹膜外間隙（避免將穿刺針完全撤出），再圍繞疝囊頸由內環外側腹膜外向下潛行至原內環口下方，結扎線圈中間穿過，注水分離輕推雙鉤疝針彈簧裝置，將結扎線嵌入雙鉤疝針第2個小溝槽凹槽內，鉤住線拉出結扎線至腹腔外。擠出疝囊內氣體，緊結扎線完成腹膜外高位結扎，對側疝處理相同。術畢收尾工作與上相同。

1.3? 觀察指標

①圍術期臨床指標：手術耗時、術中出血量、手術費用、住院時長。

②術后并發癥：切口感染、血腫、陰囊血腫、急性尿潴留。

③復發率：觀察6個月患兒疾病復發情況。

④治療滿意度：不佳（0～60分）、可（60～80分）、佳（80～100分）。滿意度=[（可+佳）/總例數]×100.00%。

⑤疼痛視覺模擬評分（VAS）：滿分10分，分值越高則痛感越強。

1.4? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件分析文中整體數據資料，計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患兒臨床指標對比

兩組手術耗時、術中出血量、住院時長對比，差異無統計學意義（P>0.05）;雙鉤組手術費用少于單鉤組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患兒并發癥和復發率對比

兩組患兒術后并發癥率和復發率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3? 兩組治療滿意度對比

雙鉤組治療滿意度（98.33%）高于單鉤組（78.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患兒VAS評分對比

兩組治療前后的VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）;組內治療后較之治療前VAS評分均獲改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

腹股溝疝多指腹腔內臟器經腹股溝區薄弱處或缺損區域突出體表而形成疝，以右側病灶較多見，多發于娩出2～3月內的男嬰[4]。該研究雙鉤組手術費用（5 446.18±124.54）元、治療滿意度98.33%均較之單鉤組的手術費用（5 514.29±176.92）元和滿意度78.33%更佳，且雙鉤組治療前VAS評分為（7.24±2.07）分，單鉤組治療前VAS評分為（7.19±1.92）分，，各自組治療前后疼痛應激對比差異有統計學意義（P<0.05）。經黎輝等[5]研究也證實，行改良雙鉤疝針經皮腹膜外結扎術的C組滿意度為97.5%明顯高于行單孔腹腔鏡下單鉤疝針法經皮腹膜外結扎術B組的滿意度77.5%，由此表明，雙鉤結扎的方式治療滿意度更高。

單鉤結扎術優勢在于患兒術后疼痛較之開放手術更輕，術后恢復快，疾病復發與并發癥發生率更低[6]。單孔微創術后基本無疤痕，同時手術質量得到保障，患兒家屬臨床滿意度自然提升。而更極致的微創手術，患兒疼痛應激更輕，因此對機體造成的排尿反射更小，故該研究中雙鉤組尿潴留情況優于單鉤組。

早期臨床多為單孔置入多個腹腔鏡Trocar，不僅器械互相影響，鏡頭易遮擋，同時術中易發生漏氣現象。該研究采用雙鉤結扎術，解決上述鏡頭遮擋等問題，手術過程更為順暢，大大降低手術時長、手術創傷性，患兒術后恢復更快，進而經濟性更優[7]。

同時該文提出兩點注意事項：①保持高清術野是降低臨床血管損傷的直接有效方式，臨床需引進先進腔鏡設備，提升手術可視性;②預防術腔滲血，因術中鈍性剝離組織，將引發組織滲血，術中輸精管及精索血管出血現象偶有發生。對此，術中采用超聲刀凝閉切割分離療效甚佳，可有效降低組織滲血情況，具備較好的凝閉止血功效，降低輸精管、精索血管受損率。而超聲刀應用中難免產生霧氣，需結合吸引器吸引，以保障術野始終清晰[8]。

近年來，雙鉤結扎術得以廣泛應用至臨床。其結扎高度高于常規手術，基本術后無疤痕。且該術于腹腔中進行，對患兒精索血管、腹股溝等組織損傷較小，故患兒痛感更輕。

綜上所述，應用改良完全腹膜外雙鉤疝針結扎術治療小兒腹股溝疝為安全有效的治療方式。

[參考文獻]

[1]? 劉雪來，王文博，楊曉鋒，等.水分離腹壁縫合器輔助單孔腹腔鏡腹股溝斜疝內環結扎術[J].中國微創外科雜志，2019， 19（5）：415-417，425.

[2]? 惠遠見，周勤慧，狄茂軍，等.單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的療效[J].中華實用兒科臨床雜志，2015， 30（17）：1353-1354.

[3]? 唐應明，何國慶，羅淼，等.經臍單切口腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫的體會[J].中華小兒外科雜志，2015，36（4）：301-303.

[4]? 張世偉，張浩然，馬計超，等.改良單孔疝針經皮腹膜外結扎術治療小兒腹股溝疝[J].中華小兒外科雜志，2016，37（10）：754-757.

[5]? 黎輝，曹斌，曹宇皎， 等.單孔腹腔鏡下改良雙鉤疝針經皮腹膜外結扎術治療小兒腹股溝疝的療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（2）：92-95.

[6]? 張軍，葛軍濤，魏延棟，等.單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝嵌頓斜疝的探討[J].中國微創外科雜志，2014，20（9）：769-771.

[7]? 費川，張永婷，劉雪來，等.單孔腹腔鏡腹膜外結扎術治療小兒腹股溝疝相關并發癥分析[J].臨床小兒外科雜志，2016， 15（4）：328-331.

[8]? 席紅衛，張鵬，崔強強，等.單部位單手操作腹腔鏡內環口縫扎術治療小兒腹股溝疝[J].臨床小兒外科雜志，2015，14（5）：375-376，382.

（收稿日期：2020-05-10）

[作者簡介] 周勝明（1983-），男，廣西南寧人，本科，主治醫師，研究方向：小兒外科。