溫腎解毒膏結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論治療腎性貧血的療效探討

[摘要] 目的 探討溫腎解毒膏對(duì)慢性腎臟病患者貧血的診治療效。方法 隨機(jī)收集2016年3月—2019年6月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院就診的腎性貧血患者100例，中醫(yī)辨證屬于脾腎陽(yáng)虛，將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組50例，自擬溫腎解毒膏，外敷腎腧、足三里等穴位，觀察兩組治療前后血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）變化。結(jié)果 治療后，治療組血紅蛋白（124.34±15.06）g/L、紅細(xì)胞壓積（34.99±3.04）%;測(cè)定結(jié)果顯示明顯優(yōu)于觀察組的（113.93±13.41）g/L、（33.48±2.66）%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.546、2.645，P<0.05）。結(jié)論 溫腎解毒膏穴位外敷為治療慢性腎臟病、腎性貧血安全有效的最佳治療方法之一，且價(jià)格低廉，副作用小。

[關(guān)鍵詞] 腎性貧血;溫腎解毒膏;經(jīng)絡(luò)理論

[中圖分類號(hào)] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）08（a）-0178-04

Discussion on the Therapeutic Effect of Wenshen Jiedu Ointment Combined with Meridian Theory on Renal Anemia

ZHU Yun-jie

Department of Nephrology， Suzhou Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Suzhou， Jiangsu Province， 215000 China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of Wenshen Jiedu ointment on anemia in patients with chronic kidney disease. Methods From March 2016 to June 2019， a total of 100 patients with renal anemia were random collected from Suzhou hospital of traditional Chinese medicine affiliated to Nanjing university of traditional Chinese medicine. The syndrome differentiation of traditional Chinese medicine belongs to deficiency of spleen and kidney yang. The patients were randomly divided into treatment group and control group， with 50 cases in each group. The two groups prepared their own Wenshen Jiedu cream， applied external acupoints such as Shenshu and Zusanli， and observed hemoglobin （HB） and hematocrit before and after treatment （HCT） changes. Results After treatment， the hemoglobin （124.34±15.06） g/L and hematocrit （34.99±3.04）% of the treatment group; the measurement results showed that it was significantly better than the （113.93±13.41） g/L and （33.48±2.66）% of the observation group. The difference between the groups was statistically significant（t=3.546， 2.645， P<0.05）. Conclusion External application of wenshenjiedu plaster on acupoints is one of the best safe and effective methods for the treatment of chronic kidney disease and renal anemia， which is cheap and has little side effects.

[Key words] Renal anemia; Wenshen Jiedu ointment; Meridian theory

2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)專家組提出了慢性腎臟病（CKD）的概念，即各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（病史>3個(gè)月）。 2009年應(yīng)CKD流行病學(xué)分析結(jié)果顯示，美國(guó)人群CKD患病率11.5%;2009年報(bào)告的日本20歲以上人群CKD患病率為13%; 2012年來(lái)自北京大學(xué)第一醫(yī)院，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院等處的研究人員在《柳葉刀》發(fā)表的文章指出：我國(guó)成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億。慢性腎臟病已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后又一個(gè)威脅人類健康的重要疾病，成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。腎性貧血是慢性腎臟病（CKD）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且隨著腎功能的減退而加重，其原因多由于促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成的減少，患者納食的減少、胃腸道的吸收功能減退等相關(guān)。目前治療主要使用促紅細(xì)胞生成素，但該藥存在引起血壓升高、高鉀、誘發(fā)或加重感染等副作用，且為注射劑，使用過(guò)程中常有一定限制，患者需頻繁奔波于醫(yī)院，常醫(yī)疼痛而引起抗拒。如何有效維持血紅蛋白穩(wěn)定、改善患者貧血狀態(tài)、減少促紅素的使用量仍有待進(jìn)一步研究。該科自擬溫腎解毒膏，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，內(nèi)病外治，外敷腎腧、足三里等穴位，通過(guò)外治法治療腎性貧血患者，隨機(jī)收集2016年3月—2019年6月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院就診的腎性貧血患者100例，旨在提高藥物療效、減少促紅素用量，維持患者血色素水平，降低醫(yī)療資源的耗費(fèi)。目前已取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機(jī)收集南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院就診的腎性貧血患者100例，中醫(yī)辨證屬于脾腎陽(yáng)虛者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組50例，治療組男24例，女26例;年齡37～75歲，平均年齡（57.52±9.54）歲;其中慢性腎炎綜合征24例，高血壓腎損害8例，糖尿病腎病12例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎4例，其他病因不明6例。對(duì)照組男23例，女27例;年齡39～77歲，平均年齡（57.72±9.88）歲;其中慢性腎炎綜合征22例，高血壓腎損害6例，糖尿病腎病11例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎2例，其他病因不明7例。兩組患者均知情同意，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05），具有可比性。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 腎性貧血指標(biāo)? ①海平面水平地區(qū)，成年人，男性血紅蛋白Hb < 130 g/L，成年非妊娠女性< 120 g/L;②貧血出現(xiàn)前或發(fā)生時(shí)有明確的慢性腎功能不全;③能排除其他引起貧血的病因，如甲減、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良及其他慢性消耗性疾病[1]。

1.2.2? 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照2002年《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，確定腎（陽(yáng)）虛水停的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)水腫反復(fù)消脹，腰以下甚，尿量可有減少，腰酸冷痛，怯寒神疲，面色晄白，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。

1.3? 方法

對(duì)照組? 治療原發(fā)病，如控制血壓、血糖等，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，避免勞累，補(bǔ)充葉酸、鐵劑，血紅蛋白低于90 g/L者，使用促紅細(xì)胞生成素（國(guó)藥準(zhǔn)字S19991005）3 000 u tiw皮下注射。

治療組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬溫腎解毒膏外敷腎俞穴、足三里，1次/d，6～8 h/次，2周為1療程，共觀察2個(gè)療程。溫腎解毒膏：附片 15 g、川芎 15 g、肉桂 6 g、細(xì)辛 5 g、赤白芍各15 g、仙靈脾15 g、生大黃10 g、生半夏10 g、沉香3 g

1.4? 觀察指標(biāo)

采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定治療前后兩組Hb、Hct。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前后血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）測(cè)定結(jié)果

治療后兩組血紅蛋白均有改善，治療組改善明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后兩組紅細(xì)胞壓積均有改善，治療組改善明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3? 討論

慢性腎臟病（CKD）的并發(fā)癥，多與體內(nèi)蓄積過(guò)多的毒素相關(guān)。毒素主要是指蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物及各類礦物質(zhì)、微量元素等，種類高達(dá)200余種，包括尿素、肌酐、胍類、胺類、吲哚、酚類、鉀、磷等。不同毒素對(duì)機(jī)體損傷的機(jī)制和原理不盡相同，但其作用人體后常可使患者出現(xiàn)相似癥狀。如尿素：腎衰時(shí)體內(nèi)尿素蓄積，可引起乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出血傾向等表現(xiàn);胍類：正常情況下精氨酸主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒癥時(shí)尿素、肌酐蓄積，而精氨酸可通過(guò)其他途徑分解為甲基胍和胍基精氨酸，其中甲基胍是毒性最大的小分子物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達(dá)正常值的70～80倍，與體重減輕、紅細(xì)胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉、嗜睡等眾多臨床癥狀相關(guān)。胺類：脂肪族胺可引起肌陣攣、撲翼樣震顫和溶血;多胺（精胺、尸胺、腐胺）：可引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進(jìn)紅細(xì)胞溶解，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，促進(jìn)腎衰時(shí)肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。西醫(yī)的腎功能損傷表現(xiàn)為腎臟生理功能的減退，與中醫(yī)的正氣不足異曲同工，而濁瘀內(nèi)停與毒素潴留均為邪氣（病理產(chǎn)物）有余，故治療上宜扶正祛邪、標(biāo)本兼顧。

經(jīng)絡(luò)學(xué)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論核心之一，其主要理論為：經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控中心。中藥穴位敷貼，是通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)藥物的功效，達(dá)到內(nèi)病外治的目的。黃敏等[3]將70例慢性腎衰竭3～4期的患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組及中藥湯劑聯(lián)合穴位敷貼組，觀察兩組患者血紅蛋白（Hb）的變化，治療后，治療組血紅蛋白（124.34±15.06）g/L、紅細(xì)胞壓積（34.99±3.04）%;測(cè)定結(jié)果顯示明顯優(yōu)于觀察組的（113.93±13.41）g/L、（33.48±2.66）%（P<0.05）。高曉婧等[4]觀察腎病治療儀聯(lián)合穴位貼敷輔助治療腎性貧血的療效，作者搜集該院慢性腎衰竭合并腎性貧血患者52例，隨機(jī)分為對(duì)照組和儀器組各26例，所有患者均予以常規(guī)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位貼敷方案，儀器組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用腎病治療儀方案，治療后結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該研究中兩組治療前后對(duì)比，血紅蛋白數(shù)均有上升，儀器組有效率88.46%，對(duì)照組有效率76.92%（P<0.05）。和該文中“治療組使用溫腎解毒膏聯(lián)合穴位敷貼治療后血紅蛋白升高至（124.34±15.06）g/L、紅細(xì)胞壓積（34.99±3.04）%，測(cè)定結(jié)果顯示明顯優(yōu)于觀察組的（113.93±13.41）g/L、（33.48±2.66）%（P<0.05）”，兩者結(jié)論相一致，均可證明穴位敷貼可以改善慢性腎臟病患者貧血狀態(tài)。筆者自擬溫腎解毒膏，通過(guò)穴位貼敷，使藥性從毛孔而入腠理，達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、活血養(yǎng)血之效，能有效改善慢性腎臟病患者貧血情況，對(duì)胃腸道刺激性小，尤甚適用于惡心嘔吐、不欲進(jìn)食的患者，極大的減輕了患者的胃腸道反應(yīng)。

腎性貧血發(fā)病機(jī)理主要是由于腎損之后內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素 （EPO）的減少，但與腎臟病患者胃腸道癥狀較重、胃納功能減退亦息息相關(guān)。同時(shí)，體內(nèi)尿毒癥毒素可直接抑制EPO活性，影響骨髓細(xì)胞和紅細(xì)胞發(fā)育，加重腎性貧血狀態(tài)。中醫(yī)古籍中并無(wú)“貧血”一說(shuō)，主要分布在“血虛、虛勞”等范疇，其病因病機(jī)主要為脾腎兩虛，濁瘀阻滯，古今醫(yī)家均有提及，如《類經(jīng)》曰：“精足則血足”;《張氏醫(yī)通》有云：“血之源頭在乎腎”，當(dāng)代大家如傅汝林教授認(rèn)為[5]：補(bǔ)益腎氣、調(diào)節(jié)腎中陰陽(yáng)，條達(dá)肝木乃治療貧血的重要環(huán)節(jié)，其中補(bǔ)腎填精是根本，腎藏元陰元陽(yáng)，受五臟六腑之精而藏之。腎精化血是靠腎陽(yáng)蒸化溫煦而成。腎陽(yáng)虛易導(dǎo)致脾陽(yáng)虛，乃為火不暖土，出現(xiàn)納差、腹脹、便溏、面色晃白無(wú)華，形寒肢冷諸多癥狀。余承惠教授認(rèn)為[6]：正虛邪實(shí)貫穿腎性貧血始終，其基本病機(jī)為脾腎虧虛，痰濕濁毒內(nèi)生，血絡(luò)不通，氣血失養(yǎng)。病位主要在脾胃，與心肝肺三焦等臟腑相關(guān)。治療以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血為主，配合清熱利濕、泄?jié)峤舛尽⒒钛龅确ā啬I解毒膏方中附片為君藥，具有回陽(yáng)救逆的功效，《證治要訣》言“（附子）得桂則補(bǔ)命門”，肉桂性辛、甘、熱，歸腎、脾經(jīng)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈之功能，仙靈脾辛、甘、溫，關(guān)于腎陽(yáng)虛，目前比較公認(rèn)[7]其發(fā)病環(huán)節(jié)在下丘腦， 其主要的表現(xiàn)在于垂體-腎上腺-性腺功能降低，淫羊藿苷[8]能從多個(gè)靶點(diǎn)調(diào)節(jié)多種激素， 腎陽(yáng)虛小鼠血清睪酮含量， 性腺雄激素受體 mRNA 和蛋白質(zhì)的表達(dá)與正常組相比均有所下降， 淫羊藿苷能夠抑制其下降， 緩解腎陽(yáng)虛癥狀。桂附、仙靈脾等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，是為君藥;大黃具有瀉熱破積、活血化瘀功效，臨床研究表明[10]大黃中的大黃素干預(yù)TGF-β1誘導(dǎo)的HK-2細(xì)胞纖維化模型后，可以通過(guò)抑制自噬經(jīng)典Akt/mTOR通路，對(duì)細(xì)胞損傷有緩解作用，有緩解殘余腎的高代謝狀態(tài)、調(diào)節(jié)機(jī)體氮質(zhì)代謝、抑制系膜細(xì)胞異常增殖、抑制腎間質(zhì)纖維化與腎小管萎縮、改善脂質(zhì)代謝異常等，從而證明大黃能有效降低尿毒癥患者體內(nèi)毒素，增加糞氮量，改善腎臟高代謝，以大黃為首配伍川芎、赤白芍等活血化瘀藥可改善微循環(huán)提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加毒素清除。符合大師補(bǔ)腎健脾泄?jié)嶂ā４ㄜ褐械闹饕煞执ㄜ亨阂欢ǔ潭壬峡筛纳颇I臟的缺血損傷，有利于擴(kuò)張小動(dòng)脈， 改善腎臟微循環(huán)，減少缺血組織中的活性物質(zhì)含量[11]，龔學(xué)忠等[12]通過(guò)觀察制大黃-川芎藥對(duì)對(duì)CIN大鼠腎組織核因子E2相關(guān)因子/血紅素加氧酶-1（Nrf2/HO-1） 通路的影響，發(fā)現(xiàn)Nrf2/HO-1通路活化參與了CIN大鼠急性腎損傷過(guò)程， 且制大黃-川芎藥對(duì)可通過(guò)抑制該通路活化保護(hù)CIN大鼠腎功能，從而可能刺激腎臟產(chǎn)生相對(duì)更多的促紅細(xì)胞生成素，改善腎性貧血。沉香、半夏降逆止嘔，減輕CKD患者惡心嘔吐癥狀，改善患者飲食情況，從源頭提供造血原料，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。總之，溫腎解毒膏通過(guò)益腎溫陽(yáng)，補(bǔ)脾泄?jié)幔瑯?biāo)本兼治，同時(shí)通過(guò)外治減少胃腸道負(fù)荷，從增進(jìn)飲食、改善腎功能、促進(jìn)EPO生成等多個(gè)角度提高患者血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，改善腎臟病患者貧血癥狀。實(shí)驗(yàn)證明，溫腎解毒膏治療治療前后組內(nèi)、組間比較，患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有明顯改善（P<0.05）。

綜上所述，此方法為治療慢性腎臟病、腎性貧血安全有效的最佳治療方法之一，且價(jià)格低廉，副作用小。

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（收稿日期：2020-05-08）

[基金項(xiàng)目] 蘇州科技局科教興衛(wèi)：溫腎解毒膏聯(lián)合穴位敷貼治療CKD3-4期的療效觀察（KY160191）。

[作者簡(jiǎn)介] 朱云潔（1984-），女，江蘇蘇州人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療。