影響手術治療難治性顳葉癲癇預后的影響因素分析

王聞姣 吳漳益

[摘要] 目的 探討難治性顳葉癲癇的手術預后及影響因素。 方法 選擇2018年1～12月在我院手術治療的難治性顳葉癲癇患者90例為研究對象。所有患者均行手術治療。根據治療效果分為預后好組（n=65）與預后差組（n=25）。單因素及多因素分析影響患者預后的相關因素。 結果 （1）90例患者，Ⅰ級24例，Ⅱ級41例，Ⅲ級20例，Ⅳ級5例。其中預后好65例，預后差25例。（2）單因素分析結果顯示：腦電圖雙側異常放電、術前MRI與V-EEG（視頻腦電圖）不一致、海馬硬化的患者預后較差，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）多因素分析結果顯示：腦電圖雙側異常放電、術前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化是預后的獨立影響因素（P<0.05）。 結論 手術是治療難治性顳葉癲癇的較為有效方法，但仍然有部分患者預后效果欠佳。

[關鍵詞] 難治性顳葉癲癇;手術;預后;相關因素

[中圖分類號] R651 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0042-04

[Abstract] Objective To explore the prognosis and influence factors of refractory temporal lobe epilepsy. Methods 90 patients with refractory temporal lobe epilepsy who were surgically treated in our hospital from January to December 2018 were selected as the study subjects. All patients underwent surgery. According to the treatment effect， they were divided into the good prognosis group（n=65） and the poor prognosis group （n=25）. The univariate and multivariate analysis were used to analyze the relevant factors affecting the prognosis of patients. Results （1）Of the 90 patients， 24 were grade Ⅰ， 41 were grade Ⅱ， 20 were grade Ⅲ， and 5 were grade Ⅳ. Among them， 65 patients had good prognosis and 25 patients had poor prognosis. （2）Univariate analysis results showed that electroencephalogram（EEG） abnormally discharged on both sides，preoperativemagnetic resonance imaging （MRI） and video electroencephalogram （V-EEG） were inconsistent， and patients with hippocampal sclerosis had a poor prognosis，and the differences were statistically significant（P<0.05）. （3）Multivariate analysis showed that EEG abnormally discharged on both sides，preoperative MRI and V-EEG were inconsistent，and hippocampal sclerosis were independent factors affecting prognosis（P<0.05）. Conclusion Surgery is a more effective method for the treatment of refractory temporal lobe epilepsy， but there are still some patients with poor prognosis.

[Key words] Refractory temporal lobe epilepsy; Surgery; Prognosis; Influence factors

癲癇是臨床常見病、慢性病，缺乏有效治療方法，對患者生理、心理及生活質量造成較大的影響。顳葉癲癇發作是腦功能障礙的結果，常有意識障礙，多見于復雜部分發作。隨著醫療技術的發展，對癲癇的不斷認識，手術治療癲癇已經逐漸在臨床推廣。手術治療癲癇的目的是抑制或破壞異常放電的“致病灶”和傳導這種電活動的神經通路，通過手術的方法干預這些結構功能，達到抗癲癇的目的[1，2]。本文分析手術治療難治性顳葉癲癇患者預后及影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院手術治療的難治性顳葉癲癇患者90例為研究對象。納入標準[3-4]：年齡≥18周歲;難治性癲癇，顳葉癲癇，單側放電或雙側放電但有一側占優勢者;有手術治療指征，無手術治療禁忌證者;對手術知情同意者。排除標準：有手術禁忌證者;嚴重器質性疾病，顱內腫瘤者;不能耐受手術者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ?所有患者均采用手術治療。完善術前檢查及準備。全麻下手術，頭轉向健側，頭架固定頭部，術中皮層腦電監測。擴大翼點切口，逐層切開各層，切開硬膜，根據術前腦電定位及術中所見，腦電圖描記可疑病灶，確定癲癇樣放電部位，精確定位手術范圍;根據海馬是否存在癲癇樣放電確定是否切除海馬。術后常規口服抗癲癇藥物。

1.2.2 分析方法 ?根據患者手術效果分為預后好組與預后差組。記錄兩組患者性別、手術年齡、發病年齡、病程、發作類型（是否伴sGTCS，全身強直性陣攣性發作）、術前發作頻率、術前腦電圖、術前MRI結果、手術方式、手術側、術后早期發作情況。單因素及多因素分析影響患者預后的相關因素。手術方式包括單純顳葉切除術（Temporal lobectomy，TL）、選擇性海馬杏仁核切除術（Selective amygdalotomy of hippocampus，SAH）、皮層海馬杏仁核切除術（Excision of amygdaloid cortex and hippocampus，CAH）。

1.3 療效評價標準[5]

術后1年隨訪，判斷臨床療效。未發生影響功能的癲癇為Ⅰ級;偶爾發作影響功能的癲癇，發作較之前減少90%，或一年發作次數低于3次為Ⅱ級;發作頻率顯著改善，發作次數減少一半至90%為Ⅲ級;癲癇發作次數及程度無明顯改善甚至惡化為Ⅳ級。Ⅰ級與Ⅱ級為預后好，Ⅲ級與Ⅳ級為預后差。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患者預后的單因素分析

90例患者，Ⅰ級24例，Ⅱ級41例，Ⅲ級20例，Ⅳ級5例。其中預后好65例，預后差25例。影響患者預后的單因素分析結果見表1。結果顯示，雙側異常放電、術前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化的患者預后較差，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 影響患者預后的多因素分析

見表2。多因素分析結果顯示，腦電圖雙側異常放電、術前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化是預后的獨立影響因素（P<0.05）。

3 討論

癲癇是慢性反復發作性短暫性腦功能失調綜合征，是腦神經元過度同步放電引起的短暫腦功能障礙，通常指一次發作過程中，患者可同時有幾種癇性發作，是發作性意識喪失的常見原因。癲癇發作的病理生理基礎是腦神經元異常過度放電，因腦病變、放電起源部位不同，癲癇發作可表現為運動、感覺、意識、精神、行為、自主神經等功能異常，癲癇并非獨立的疾病，而是一組疾病或綜合征[6-7]。顳葉癲癇是導致癲癇發作的神經元放電或損害影響到整個或部分顳葉的局限性癲癇[8-9]。這種形式的癲癇包括基本感覺（聽、嗅或味覺）或運動（扭轉或失語）發作，也可有精神（精神性癲癇發作）、精神感覺（錯覺性或幻覺性發作）或精神運動（自動性癲癇發作）癥狀。顳葉癲癇發作是腦功能障礙的結果，常有意識障礙，多見于復雜部分發作[10]。本型的發作特點在于有意識障礙，表現為在感覺、運動等癥狀的基礎上更為復雜的癥狀，如意識障礙、精神癥狀等，這些癥狀可單獨或相繼出現，也可擴散形成大發作而終止。顳葉癲癇的治療包括藥物治療與手術治療。難治性癲癇是指臨床癥狀遷延不愈，應用恰當的一線藥物正規治療，且藥物血濃度在有效范圍內，仍有每月4次發作以上的，無嚴重藥物副反應，經兩年治療仍然無效的癲癇[11]。難治性癲癇與遺傳、基因因素、耐藥與多耐藥、海馬硬化、皮質發育不良、神經元凋亡、反應性膠質增生而導致神經網絡重組信號傳導異常等有關[12，13]。手術是治療難治性癲癇的重要方法之一。手術治療癲癇的目的是抑制或破壞異常放電的“致癲癇病灶”和傳導這種電活動的神經通路[14，15]。采用手術的方法干預這些結構功能，可增強腦部抗癲癇的能力，使癲癇發作停止或減少，能起到補充藥物治療不足和提高療效的作用[16]。近年來，因外科手術技術的進步及手術器械的更新，逐漸成為治療難治性癲癇的重要方法之一。手術治療癲癇必須病灶十分明確，要切除的病灶是局限性的，切除這個病灶后不會留有嚴重的后遺癥。因癲癇的分類復雜，種類繁多，不同類型的癲癇，手術效果差異較大，即便是同一種癲癇，病因不同，預后差別也較大。本次納入研究的患者主要是難治性顳葉癲癇。經手術治療后，有65例患者預后良好，占72.2%。秦廣彪等[17]對兒童顳葉癲癇患者18例進行手術治療，Ⅰ級17例，Ⅳ級1例，可見根據患兒癥狀、影響及神經電生理學評估制定個體化手術方案，可獲得較好的效果。喻韜等[18]對40例癲癇兒童進行手術，包括顳葉、額葉，術后72.5%的患兒在1年內無發作，65.0%的患兒2年內無發作。可見手術治療癲癇的預后效果相差較大，這可能與納入的群體、隨訪時間、癲癇類型等存在差異有關。

對影響患者預后的因素進行分析，本次研究結果顯示，腦電圖雙側異常放電、術前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化的患者預后較差。而發病年齡、手術年齡、發作類型、術后早期是否發作、手術側、手術方式等對患者的術后預后無顯著的影響。霍俊杰等[19]對海馬硬化合并局灶性皮質發育不良致難治性顳葉癲癇手術治療患者預后影響因素進行分析，結果顯示，病理分型為局灶性腦皮質發育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）Ⅲa型（OR=6.098，95%CI=1.167～31.863，P=0.032）和致癇灶是否完全切除（OR=13.487，95%CI=2.574～70.679，P=0.002）對手術預后的影響差異有統計學意義;而發病年齡、術前發作頻率、病程、手術年齡、有無高熱驚厥史、頭顱MRI是否異常對手術預后的影響差異均無統計學意義（P均>0.05）。鄭重等[20]對局灶性皮質發育不良所致的難治性癲癇患者手術預后的影響因素進行分析，結果顯示，手術切除范圍與FCD所致難治性癲癇患者的手術預后相關。術前臨床發作類型、正電子發射斷層計算機斷層掃描（Positron emission tomography computed tomography，PET-CT）表現、病灶部位可能作為評估患者手術預后的重要指標。喬向華等[21]分析影響難治性顳葉癲癇手術預后的影響因素，結果顯示，術前腦電圖單側放電、術后海馬硬化、病理分型、頭顱MRI檢查陽性、致癇灶完全切除是預后的獨立影響因素（P<0.05）。在本次研究中，雙側放電的患者預后相對較差，本次的手術為單側顳葉手術，對于雙側手術的患者，選擇優勢病側進行手術，而另外一側本身仍存在異常放電，因此影響患者整體預后。頭顱MRI與V-EEG結果不一致的患者預后更差。頭顱MRI與V-EEG結果一致，提示同一病灶，更有利于精確定位手術病灶，手術效果更好。因此有學者[3]提出對于MRI與V-EEG不一致或MRI陰性的患者，應進一步行PET-CT檢查，以進一步精確定位，提高手術療效。海馬硬化的患者預后較差。在既往的研究中也提示海馬病變影響患者的預后。

綜上所述，手術是治療難治性顳葉癲癇的較為有效方法，但仍然有部分患者預后效果欠佳。本研究結果顯示，腦電圖雙側異常放電、術前MRI與V-EEG不一致、海馬硬化的患者預后相對較差。

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（收稿日期：2019-10-24）