保留近端尿道的腹腔鏡下前列腺癌根治術的臨床應用研究

徐皖江 葉李銀 錢穎俊

[摘要] 目的 探討保留近端尿道的腹腔鏡下前列腺癌根治術的臨床應用。 方法 選擇2016年10月～2018年10月我院收治的前列腺癌患者80例作為對象，隨機分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。對照組行不保留近端尿道的腹腔鏡下前列腺癌根治術，觀察組行保留近端尿道的腹腔鏡下前列腺癌根治術，所有患者均進行為期1年的隨訪，對患者治療效果進行評估，比較兩組手術指標、術后尿失禁自我評分、控尿率、術后并發癥及切緣陽性率。 結果 兩組患者手術時間、術中出血量、住院及導尿管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后1個月、術后3個月、術后6個月尿失禁自我評分低于對照組（P<0.05）;觀察組拔除尿管即刻、術后1個月、術后3個月、術后6個月控尿率高于對照組（P<0.05）;兩組患者術后出現的并發癥發生率及切緣陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 保留近端尿道的腹腔鏡下前列腺根治術是一種較為安全、有效的方式。

[關鍵詞] 保留近端尿道;腹腔鏡;前列腺癌根治術;尿失禁;術后并發癥

[中圖分類號] R737.25 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0052-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of laparoscopic radical prostatectomy with the proximal urethra preserved. Methods 80 patients with prostate cancer admitted to our hospital from October 2016 to October 2018 were randomly divided into control group （n=40） and observation group （n=40）. The control group was given laparoscopic radical prostatectomy without the proximal urethra preserved， while the observation group was given laparoscopic radical prostatectomy with the proximal urethra preserved. All patients were followed up for one year to evaluate the effect of the two groups. The operative indexes， urinary incontinence self-rating， urinary control rate， postoperative complications and positive rate of incision margin were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization and catheter retention time between the two groups （P>0.05）; the self-rating score of urinary incontinence at one， three and six months after operation in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）; the rate of urinary control at the moment of catheter removal and one， three and six months after operation in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of postoperative complications and the positive rate of incision margin（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic prostatectomy with the proximal urethra preserved is a safe and effective method for prostate cancer.

[Key words] Preservation of proximal urethra; Laparoscopy; Radical prostatectomy; Urinary incontinence; Postoperative complications

前列腺癌是男性泌尿系統常見的腫瘤，居男性腫瘤發病率第2位[1]。前列腺癌在歐美地區多見，我國較為少見，但是隨著我國人口老齡化的加劇，導致前列腺癌發生率為5.2%[2]。數據調查結果表明[3]，我國85歲以上老年人前列腺癌發生率為85.0%。前列腺根治術是前列腺癌常用的治療方法，通過手術能切除病灶組織，延長患者壽命，但是手術創傷較大、風險性較高，導致患者并發癥發生率較高[4]。隨著醫療器械不斷發展，腹腔鏡在前列腺根治術中逐漸被廣泛應用，具有創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等優點，借助腹腔鏡放大作用能清晰地顯示病灶部位，避免對周圍組織產生損傷[5-6]。有學者提出[7]，保留近端前列腺部尿道可能會對術后尿失禁的情況有所改善。本研究以前列腺癌患者作為對象，探討保留近端尿道的腹腔鏡下前列腺癌根治術的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年10月～2018年10月前列腺癌患者80例作為對象，按照隨機數字法分為對照組和觀察組。對照組40例，年齡54～73歲，平均（64.34±6.81）歲;體質量數（22.49±4.78）kg/m2;前列腺癌特異性抗原（PSA）（10.24±4.87）μg/L。觀察組40例，年齡58～74歲，平均（64.58±6.88）歲;體質量數（26.46±3.15）kg/m2;前列腺癌特異性抗原（PSA）（9.84±6.29）μg/L。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）術前行前列腺穿刺活組織檢查證實為前列腺癌[8];（2）術前MRI及骨骼ECT掃描排除轉移，無嚴重心、腦血管疾患和手術禁忌證;（3）意識清楚，能與醫生進行溝通、交流。

排除標準：（1）合并精神異常或入院資料不全者;（2）既往有尿失禁病史以及有慢性疾病如糖尿病或影響膀胱功能的神經源性疾病者;（3）合并嚴重心臟疾病或重度肝腎功能不全者。

1.3 方法

兩組患者入院后均進行一般檢查，進入手術室后取仰臥位，開通靜脈通道并進行氣管插管全身麻醉，術后均采取抗感染治療。兩組患者全部由進腹入路，取頭低腳高位，并向術者傾斜20°。臍孔處放置觀察鏡，建立氣腹后下腹部再弧形放置3個Trocar作為操作孔。切開臍正中韌帶，分離出膀胱前間隙，清除前列腺表面脂肪后打開盆內筋膜，注意勿損傷肛提肌。常規離斷恥骨前列腺韌帶，所有患者均行筋膜內前列腺切除并予保留血管神經束。對照組常規在膀胱前列腺交界處離斷膀胱頸口。

觀察組：采用保留近端尿道的腹腔鏡下前列腺癌根治術治療。清除前列腺表面脂肪結締組織，顯露盆內筋膜及恥骨前列腺韌帶。以超聲刀切開雙側盆內筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，可吸收線縫扎陰莖背血管復合體。使用超聲刀及吸引器在中線處對膀胱壁進行分離。在線性膀胱肌纖維轉交為前列腺尿道處，使用銳性和鈍性方法，將膀胱肌纖維與前列腺剝離，并盡可能分離出近端前列腺尿道。使用超聲刀逐漸將膀胱頸前面和兩側組織剪開，清晰暴露視野。放置導尿管球囊。使用組織剪將前列腺尿道前壁剪開。拉出導尿管，剪斷后壁。分離顯露雙側精囊腺，切斷雙側輸精管，向上提起雙側精囊和輸精管，于迪氏筋膜（Denonvillier fascia，DF）間平面分離直腸和前列腺間隙至前列腺尖部，阻斷并切斷前列腺側后韌帶。暴露前列腺尖部尿道，剪斷，完整切除前列腺。以導尿管為引導，3-0可吸收線行前列腺部尿道-尿道端端吻合，置入22Fr三腔氣囊導尿管。手術結束后，對患者進行為期1年的隨訪并完善相關記錄。

1.4 觀察指標

（1）手術指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、住院時間及導尿管留置時間;（2）尿失禁自我評分：采用術后尿失禁自我評價（ICIQ-SF）對術后1個月、3個月、6個月、12個月進行評分[9-10];（3）控尿率：記錄兩組術后拔除尿管后即刻、1個月、3個月、6個月、12個月控尿率。（4）術后并發癥及切緣陽性率：記錄兩組患者術中大出血、感染、尿道直腸痿、輸尿管損傷以及切緣陽性率，并進行比較。

1.5統計學分析

應用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組與對照組手術時間、術中出血量、住院時間及導尿管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組ICIQ-SF評分比較

兩組患者術后12個月ICIQ-SF比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后3個月、6個月及12個月ICIQ-SF評分低于術后1個月（P<0.05）;觀察組術后1個月、3個月、6個月的ICIQ-SF評分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者控尿率比較

兩組患者術后12個月控尿率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組拔除尿管即刻、術后1個月、術后3個月、術后6個月控尿率均高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組安全性及切緣陽性率比較

觀察組與對照組術中出血、感染、尿道直腸瘺、輸尿管損傷發生、切緣陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

前列腺癌是男性泌尿生殖系統腫瘤中最常見的一種，位居于全球男性腫瘤發病率的第2位[11]。統計資料表明[12]，2012年全球新發病例約有110萬，其中多數患者是通過前列腺特異抗原（PSA）篩查后進一步檢查診斷為前列腺癌。近年來，隨著血PSA篩查的普及及B超定位下前列腺穿刺活檢術的開展，早期前列腺癌的檢出率得到提高。近10余年來，腹腔鏡下前列腺癌根治術在國內外各大醫院的手術例數呈逐年上升趨勢，手術技巧日趨成熟，但如何加快患者術后恢復，提高患者早期尿控，減少術后尿失禁的發生率是泌尿外科醫生追求的目標[13]。近年來保留近端尿道腹腔鏡下前列腺癌根治術在前列腺患者中得到應用，效果理想[14]。本研究中兩組手術時間、術中出血量、住院及導尿管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組與對照組并發癥發生率、切緣陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明在腹腔鏡下進行前列腺根治術，保留近端尿道與不保留近端尿道對手術無影響，對于術后并發癥的發生率以及切緣陽性率無影響[15]。既往研究表明男性排尿主要是由膀胱頸部近端尿道括約肌和精阜附近括約肌引起，如果膀胱頸部近端尿道括約肌和精阜附近括約肌任意一處受到損壞，可能會導致尿失禁[16]。相關研究表明[17]，對于行LRP術的患者保留膀胱頸近端尿道，能提高尿道與尿道的吻合，提高尿道靜息壓;亦可保留膀胱括約肌功能，提高患者控尿能力，降低術后并發癥發生率。本研究中，兩組術后3個月、6個月及12個月ICIQ-SF評分低于術后1個月（P<0.05）;觀察組術后1個月、3個月、6個月的ICIQ-SF評分均低于對照組（P<0.05），說明前列腺癌患者行腹腔鏡下的前列腺根治術保留近端尿道，能夠促進患者恢復早期控尿作用。