年輕恒牙完全脫位再植術(shù)61例臨床療效分析

張昕 陸海濤

[摘要] 目的 分析外傷后完全脫位的年輕恒牙再植術(shù)的臨床療效及影響因素。 方法 選取2015～2018年我科治療的61例73顆年輕恒牙外傷脫位患者為研究對象，回顧性分析其再植術(shù)后的臨床療效。 結(jié)果 73顆完全脫位牙再植術(shù)后，經(jīng)過1～3年臨床觀察，治療效果：優(yōu)57顆，良6顆，差10顆，再植成功率為86.3%，總體治療效果較理想。其中傷后15 min～1 h和1 h～24 h進(jìn)行再植的治療效果明顯好于傷后24 h以上再植的患牙;傷后15 min～1 h再植的治療效果最佳。 結(jié)論 再植術(shù)是治療年輕恒牙外傷全脫位的有效方法，再植術(shù)成功的關(guān)鍵是盡量保持離體牙牙周膜的活性、正確保存脫位牙并及時再植。脫位后15 min～1 h的再植效果最佳。

[關(guān)鍵詞] 年輕恒牙;完全脫位;再植術(shù)

[中圖分類號] R783 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0074-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy and influencing factors of replantation of young permanent teeth after complete traumatic dislocation. Methods Clinical observation and retrospective analysis were performed on 61 cases of 73 young permanent teeth with traumatic dislocation received by our department from 2015 to 2018 after replantation. Results After replantation of 73 completely dislocated teeth， clinical observation was conducted for 1 to 3 years， and the therapeutic effects were as follows： 57 excellent teeth， 6 good teeth and 10 poor teeth， the success rate of replantation was 86.3%， and the overall therapeutic effect was ideal. Among which， the therapeutic effect of replantation from 15 min to 1 h and 1 h to 24 h after injury was significantly better than the replantation over 24 h after injury; the therapeutic effect of replantation from 15 min to 1 h after injury was the best. Conclusion Replantation is an effective method for treating the complete traumatic dislocation of young permanent teeth; the key to the success of replantation is to keep the activity of the periodontal membrane in vitro as far as possible， preserve the dislocated teeth correctly and replant them in time. The best replantation effect is 15 min to 1 h after dislocation.

[Key words] Young permanent teeth; Complete dislocation; Replantation

臨床治療中常見年輕恒牙因外傷而導(dǎo)致完全脫位，尤以上頜中切牙最好發(fā)，由于其解剖結(jié)構(gòu)的特點，導(dǎo)致外傷時容易受損發(fā)生脫落[1]。外傷性前牙完全脫位常發(fā)生于兒童和青少年，是最復(fù)雜、受損最嚴(yán)重的一種牙齒損傷[2]。前牙脫落嚴(yán)重影響青少年患者的發(fā)音、面部美觀、咀嚼功能、生長發(fā)育和身心發(fā)育[3]，其應(yīng)急治療需要引起臨床工作者的重視。外傷脫位牙的首選治療方法是牙齒再植術(shù)，但如果傷后應(yīng)急處理不當(dāng)，會影響其遠(yuǎn)期再植療效[4]。本研究2015～2018年我科治療的61例73顆年輕恒牙外傷脫位患者為研究對象，回顧性分析其再植術(shù)后的臨床療效及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015～2018年我科治療的61例73顆年輕恒牙外傷脫位患者為研究對象，其中男47例，女14例;年齡7～10歲;73顆離體牙均為年輕恒牙，根尖口均未閉鎖;受傷部位：上頜中切牙60顆，上頜側(cè)切牙13顆;受傷原因：意外摔傷、撞擊傷、交通事故等;脫位時間15 min～30 h，其中15 min～1 h 51顆（44例），1 h～24 h 14顆（11例），24 h以上8顆（6例）。

1.2 方法

1.2.1 離體牙處理 ?用手或上前牙鉗夾住牙冠，用沖洗器使無菌生理鹽水反復(fù)沖洗牙根表面的污染物，如果污染物附著在根面上不易沖凈，可用小棉球沾生理鹽水小心輕柔地蘸去污物，注意避免損傷牙周膜[12]，并注意保護(hù)根面殘留的牙周膜纖維[5]，將清洗干凈的牙齒置于Hanks平衡鹽溶液或生理鹽水中待用。

1.2.2 牙槽窩處理 ?局部麻醉下，用生理鹽水沖洗牙槽窩內(nèi)異物及血凝塊，注意避免搔刮牙槽窩。如果存在牙槽窩骨折伴移位、牙槽突骨折，可以輕柔手法復(fù)位。手持離體牙冠部，用最小的力量將患牙按脫位方向植入牙槽窩內(nèi)，垂直輕壓牙冠使之完全復(fù)位，對牙齦撕裂者應(yīng)予縫合，縫合牙齦乳頭以封閉牙頸部[6]。

1.2.3 植入牙的固定和處理 ?使用鋼絲加樹脂夾板固定再植牙，一般彈性固定7～10 d，調(diào)磨對頜牙，避免咬合創(chuàng)傷。如正中頜存在早接觸者，需制作全牙列頜墊。術(shù)后應(yīng)常規(guī)全身使用抗生素1～2周，抗生素治療可以預(yù)防感染，并且在一定程度上減少牙根吸收的發(fā)生。預(yù)防性注射破傷風(fēng)抗毒素，囑患者術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)流食，注意口腔衛(wèi)生，避免用患牙咬合。

1.2.4 再植牙的牙髓處理 ?全脫出年輕恒牙再植術(shù)后的牙髓處理常難以選擇，一方面希望保存活髓以利于牙根繼續(xù)發(fā)育，提高再植成功率;另一方面，因全脫出的牙齒牙髓血管完全斷裂，再植后牙髓成活的機(jī)會很小，一味地保留牙髓可造成根尖周組織感染，導(dǎo)致再植術(shù)失敗。牙根未發(fā)育完成的全脫出牙，若能迅速再植，其血管存在再生機(jī)會。一般來說，牙根發(fā)育在NOLLAⅧ期，建議行根尖誘導(dǎo)成形術(shù);對更加年輕的恒牙，可試保留牙髓，密切觀察牙髓活力。再植牙應(yīng)在牙髓壞死前行牙髓摘除術(shù)，一般來說在再植后2周內(nèi)進(jìn)行。

1.2.5 再植牙術(shù)后復(fù)診 ?囑患者7～10 d復(fù)查，無特殊情況需拆除固定裝置，每月復(fù)查一次。待第1療程結(jié)束后，每2～3個月復(fù)查，半年后可視具體情況每3～6個月進(jìn)行復(fù)查。再植牙應(yīng)長期跟蹤觀察、隨診。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①優(yōu)：脫位牙再植后無疼痛，牙體顏色正常，牙髓活力正常，咀嚼功能正常，無松動，無叩痛，無牙周袋，X線片示牙根無吸收或牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根呈牙周膜愈合;②良：脫位牙再植后有牙髓癥狀，經(jīng)根管治療后，無臨床癥狀，牙體顏色無明顯變化，咀嚼功能正常，無松動或I度松動，無叩痛及牙周袋，X線片示牙根有少量吸收，牙根呈骨性愈合;③差：牙色灰暗，咀嚼功能差，牙齒松動Ⅱ、Ⅲ度，有叩痛，X線片示牙根吸收明顯，牙根呈進(jìn)行性炎癥性吸收。療效為優(yōu)和良即判為再植成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療時間段患者治療情況比較

傷后15 min～1 h治療的51顆牙（44例）總有效率為100.0%，全部再植成功。傷后1 h～24 h治療的14顆牙（11例）總有效率為71.4%，成功5牙，占35.7%;好轉(zhuǎn)5牙，占35.7%;失敗4牙，占28.6%。傷后24 h以上治療的8牙（6例）患者總有效率為25.0%，成功1牙，占12.5%;好轉(zhuǎn)1牙，占12.5%;失敗6牙，占75.0%。由統(tǒng)計得知，傷后15 min～1 h和1 h～24 h脫位牙的再植治療效果明顯好于傷后24 h以上的患牙;傷后15 min～1 h再植治療效果最佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療結(jié)果

經(jīng)過1～3年臨床隨訪觀察，61例73顆再植牙治療結(jié)果，優(yōu)57顆，占78.1%;良6顆，占8.2%;差10顆。成功率為86.3%，失敗率為13.7%。外傷年輕脫位牙再植整體治療效果理想，脫位時間<1 h的外傷牙再植成功率明顯高于脫位時間>24 h再植者。

3 討論

再植牙愈合和修復(fù)是一個復(fù)雜的過程，受多種因素的影響。再植牙的預(yù)后包括牙髓組織預(yù)后和牙周組織預(yù)后兩方面。由于多數(shù)再植牙都不能成功保留活髓，談到再植牙預(yù)后更多的是考慮牙周組織預(yù)后[12]。本研究中，73顆完全脫位的年輕恒牙再植術(shù)后，經(jīng)過1～3年的臨床觀察，大多數(shù)外傷脫位牙可通過再植術(shù)得以保留，成功率達(dá)86.3%，表明再植術(shù)是治療年輕恒牙外傷脫位的首選方法。患牙再植后效果如何，主要取決于以下幾個因素：（1）再植時間：牙根表面殘留的牙周膜活性對再植牙的成功愈合非常重要[7]。再植時間是指牙齒離開牙槽窩到再植時重新植入原來牙槽窩的時間。外傷后牙齒脫落離體后迅速再植是發(fā)生牙周膜愈合的最重要因素。如果外傷后牙齒能夠盡快再植，脫落離體時間越短，那么可以保留的活性牙周組織就越多;反之，如果外傷脫落牙不能及時再植，那么離體時間越長，就越容易造成牙周膜的代謝失常，牙周膜細(xì)胞就會因干燥而發(fā)生變性壞死，易增加再植后根吸收的機(jī)會而導(dǎo)致脫位牙再植術(shù)的失敗。有研究表明，外傷后離體干燥15 min內(nèi)的脫位牙，再植術(shù)后沒有或僅有有限的根吸收;外傷脫位牙離體干燥30 min內(nèi)再植，根吸收率僅10%;而離體干燥90 min后再植，根吸收率可達(dá)93%[8]。本組病例73顆外傷脫位牙，于脫位后15～60 min內(nèi)再植51顆，再植成功51顆，成功率100%;脫位60 min到24 h進(jìn)行再植14顆，成功5顆，成功率僅35.7%，其成功率較60 min內(nèi)進(jìn)行再植的成功率大幅降低。外傷脫位牙24 h以后進(jìn)行再植8顆，再植成功1顆，成功率僅12.5%，說明再植時間對于外傷脫位牙的預(yù)后有著十分重要的影響，牙齒外傷脫落后應(yīng)盡快實施脫位牙再植術(shù)，盡可能在60 min內(nèi)植入外傷脫位牙，這樣才能獲得滿意的再植治療效果。（2）離體牙的保存：外傷脫位離體牙的保存方式與其再植后的牙周預(yù)后相關(guān)。脫位牙再植后牙周組織的愈合方式有4種，即：牙周膜愈合、表面吸收愈合、牙齒固連或稱替代性吸收和炎性吸收。其中牙周膜愈合是脫位牙再植后最理想的牙周愈合方式。再植脫位牙的成活有賴于其牙周膜組織和牙髓組織的存活和再生能力[9]，保持牙根表面牙周膜細(xì)胞的活力是脫位牙獲得牙周膜愈合的關(guān)鍵因素。脫位牙的牙周膜一般在離體30 min后開始發(fā)生水腫、變性，如外傷脫位牙保存狀態(tài)不佳，尤其是長時間保存在干燥環(huán)境或自來水中，牙周膜細(xì)胞水腫變性就會逐漸加重，最后可導(dǎo)致牙周膜細(xì)胞變性壞死[10，11]。因此，外傷脫位牙最理想的保持介質(zhì)是HanKs平衡鹽溶液和Via Span，也可用生理鹽水和牛奶（最好4℃）及唾液來替代。Andreasen研究發(fā)現(xiàn)外傷離體牙在自來水中放置超過20 min，就會導(dǎo)致再植牙的牙根吸收。Kinirons研究指出外傷牙離體干燥超過5 min，根吸收發(fā)生的危險性就大大增加，并且每延長10 min，發(fā)生根吸收的危險性就增加29%，如果離體干燥超過60 min，脫位牙的牙周膜細(xì)胞幾乎不可能存活。不當(dāng)?shù)碾x體牙保存方式常導(dǎo)致再植后牙根發(fā)生炎性吸收，炎性吸收常導(dǎo)致治療失敗，脫位牙可在較短時間（數(shù)月）脫落。另外，脫位牙齒的污染程度也與再植后的根吸收有關(guān)，脫位牙牙根沒有受到污染時，再植后牙周膜愈合的發(fā)生率相比牙根受到污染的脫位牙顯著增高[12]。（3）正確的再植術(shù)：再植術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，術(shù)者應(yīng)該用最小的力，把脫位牙放回原有的牙槽窩，防止對外傷牙牙髓和牙周膜造成進(jìn)一步損傷，盡可能夾持牙冠以保護(hù)外傷年輕恒牙的牙乳頭和殘留的牙周膜，牙槽窩只需用生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清除牙槽窩內(nèi)的異物和淤血塊，不可搔刮[13]。再植術(shù)中脫位牙的固定方式和固定時間也可影響再植后的愈合方式，有文獻(xiàn)報道[14]，脫位牙再植后良好的固定和避免外傷牙發(fā)生咬合創(chuàng)傷是再植成功的重要條件。再植牙的固定方式應(yīng)該允許牙齒有正常生理活動度，主張彈性固定。國際牙齒外傷學(xué)會建議外傷脫位牙固定時間小于10 d，這樣可減少脫位牙牙根發(fā)生替代性吸收的可能性。如正中頜位存在早接觸者，需制作全牙列頜墊以避免咬合創(chuàng)傷。再植術(shù)中要及時摘除脫位牙壞死的牙髓，用氫氧化鈣類強(qiáng)堿性藥物充填根管，這樣可預(yù)防或減緩脫位牙的牙根吸收。（4）患者的年齡和牙根發(fā)育程度：Andteasen發(fā)現(xiàn)脫位牙的牙根發(fā)育越成熟，再植后發(fā)生牙周膜愈合的機(jī)會越小。因為覆蓋在牙根面的牙周膜細(xì)胞厚度不同，隨著年齡增長，牙齒發(fā)育的成熟，牙周膜細(xì)胞層逐漸變少，干燥狀態(tài)下很快就會干燥壞死;如果牙根發(fā)育不成熟，覆蓋在其表面的牙周膜細(xì)胞層多，可以更好地保護(hù)內(nèi)層牙周膜細(xì)胞，外傷脫位牙發(fā)生牙周膜愈合的可能性就會增加。研究發(fā)現(xiàn)牙根未發(fā)育成熟的牙齒，如果脫位牙離體干燥時間超過1 h，青少年外傷再植牙發(fā)生替代性牙根吸收的比例及吸收速度要顯著高于成人患者[12]。

年輕恒牙常因外傷導(dǎo)致牙齒完全脫位，尤以青少年發(fā)生率較高，由于年輕恒牙的根尖孔尚未完全發(fā)育形成或者形成后時間較短，血運一般更為豐富，根管比較粗大，細(xì)胞成分更多，具有更強(qiáng)的修復(fù)力[15]，由此給外傷脫位牙的成功再植創(chuàng)造了良好的先決條件。同時多年的再植后的治療效果回顧分析，也充分證明了再植術(shù)是治療全脫位年輕恒牙的最有效的和首選的方法。再植術(shù)時，為了促進(jìn)再植牙牙根的繼續(xù)生長發(fā)育，最大限度的保留脫位牙牙周膜組織的活性，應(yīng)采用正確的方式保存離體牙，并且盡可能的減少脫位牙的離體時間，抓緊時間盡快實施脫位牙再植術(shù)，并予以外傷牙正確的復(fù)位和可靠的固定，以提高再植牙的成功率。

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（收稿日期：2019-12-02）