中藥注射劑的靜脈應用分析

龐日蘭，李伯良，李偉慇

廣州市第一人民醫院藥學部，廣州 510180

中藥注射劑系指藥材經提取、純化后制成的供注入人體內的溶液、乳狀液及供臨床前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑［1］。中藥注射劑按照功能主治可分為清熱類、補益類、理血類、抗腫瘤等。中藥注射劑的成分復雜，其中某些藥物成分或輔料易引起過敏反應，某些中藥注射劑的毒理作用、不良反應、配伍禁忌和藥物的相互作用尚未清楚，臨床應用安全資料不足，內在質量不穩定，也存在臨床應用癥候不適宜，藥物配伍不當，患者個體差異等因素影響，導致療效不穩定，不良反應發生概率高且重［2］。因此，對廣州市第一人民醫院（以下簡稱“該院”）中藥注射劑在靜脈注射中的使用情況進行分析和評價，為促進臨床合理使用中藥注射劑提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

收集該院靜脈藥物調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）2019 年4 月—2020 年3月共64 個病區的64 221 張醫囑，利用北大醫信電子病例系統查詢用藥患者的基本情況、臨床診斷、藥物的使用情況等。

1.2 方法

通過查閱藥品說明書、《藥師處方審核培訓教材》［2］《臨床合理用藥指導》［3］《靜脈用藥物調配技術》［4］等工具書，對中藥注射劑劑量、溶媒選擇、給藥頻次與途徑、配伍禁忌等情況進行用藥合理性審核，醫囑審核結果分為合理和不合理，被評價為不合理的醫囑要注明具體原因，并按配伍禁忌、溶媒用量不當、藥物用量不當、其他不合理醫囑等4 項進行分類。

2 結果

2.1 中藥注射劑的特點

中藥注射劑以中醫藥理論為指導，具有中藥多靶點起效的作用，在使用中藥注射劑的過程中應遵循中醫理論中辨證施藥的治療原則。中藥注射劑區別于傳統的湯、丸、膏等劑型，可直接進入組織器官，避免首關效應，具有吸收快、作用迅速的特點，但也極易發生藥物不良反應。藥物過量或滴注過快易產生不良反應，持續性的過量輸液易造成循環負荷過重或電解質失衡，錯誤的靜脈用藥易產生嚴重的不良反應和醫療事故。

2.2 中藥注射劑的選用

根據中藥注射劑臨床選用的基本原則［5］，選用中藥注射劑應嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑，辨證施藥。該院中藥注射劑使用情況見圖1，經分析發現該院理血類品種最多且使用頻次最高，特別需要注意的是理血類中藥注射劑不能用于出血性疾病急性期，與溶栓藥、抗凝藥合并使用時應謹慎。痰熱清注射液用于風溫肺熱病屬痰熱阻肺證及風熱感冒等，對寒痰阻肺和風寒感冒屬不對癥治療范疇，故而在臨床使用過程中要注意寒熱癥辨證合理應用，有表寒證者禁用。注射用黃芪多糖使用前需先皮試，皮試呈陽性者禁用（皮試液的配置：用0.9%氯化鈉注射液將注射用黃芪多糖溶解，配制成濃度0.05%的皮試液，皮試液應于室溫下放置且不能超過8 h）。腎康注射液具有益氣活血的作用，禁用于有內出血傾向者。生脈注射液對有實證及暑熱等病熱邪尚感者，咳而尚有表證未解者禁用，且不宜用于寒凝血瘀所致胸痹心痛者；本品有升壓反應，高血壓患者使用時需注意觀察血壓變化［6］。

2.3 中藥注射劑的注意事項

中藥注射劑應嚴格按照說明書推薦劑量、調配要求、療程使用。使用前應仔細詢問患者過敏史，對過敏體質者慎用，對中藥注射劑的某一成分或輔料過敏者，嚴禁使用。對老年人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強用藥監護，不得超規定滴速使用，同時密切觀察用藥反應，特別是開始30 min，發現異常，應立即停藥，并采取救治措施。若發生嚴重不良反應的患者須立即給予腎上腺素緊急處理，必要時應吸氧、靜脈給予激素，采用包括氣管內插管在內的暢通氣道等治療措施。中藥注射劑的滴注速度一般要求不超過60 滴/min，對有緩慢滴注要求的要嚴格遵守，如腎康注射液滴注速度為20～30滴/min，注射用燈盞花素一般控制在15～30 滴/min，注射用紅花黃色素、銀杏二萜內酯葡胺注射液的滴速均不得高于30滴/min。中藥注射劑經溶媒稀釋后，要求即配即用，不宜長時間存放，如發現渾濁不得使用。補益類中藥注射劑含有皂苷，搖動時產生泡沫是正常現象，不影響使用。對長期使用的患者在每療程間要有一定的時間間隔，通常在使用一個療程后，停藥1～3 d 后方可進行第二療程。

2.4 中藥注射劑的不合理分析

中藥注射劑臨床上出現的部分不良反應是由于使用不當造成的，而非產品本身問題，所以要求臨床嚴格按照說明書上的用法用量使用，同時注意藥物配伍。在臨床實踐中，醫師應該將中醫的辨證施治與西醫的辨病治療有機地結合起來，合理選用中西藥物聯合治療，以取得比單一療法更高的療效［3］。本次共分析該院64 221例中藥注射劑的使用情況，涉及藥物品種共27 種，其中436例存在用藥不合理情況，不合理用藥率為0.68%。其中，配伍禁忌152例占34.86%，溶媒用量選擇不當199例占45.64%，藥物用量不當65例占14.91%，其他不合理20例占4.59%，見圖2。其他不合理原因主要是給藥途徑錯誤和醫囑重復，例數少且意義不大，故本文不做詳細分析。

2.4.1 配伍禁忌藥物配伍（Compatibility of Drugs）是藥劑制備或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起，包括一種藥物與溶媒的混合。在配伍時，產生的不利于應用或治療的合用藥物之間的配伍變化稱為配伍禁忌。配伍禁忌分為物理性、化學性和藥理性3 類。如注射用丹參多酚酸鹽含二價鎂離子，和喹諾酮類藥物合用會產生沉淀［4］。注射用燈盞花素與氨基糖苷類、普魯卡因、頭孢拉定、呋塞米、氨茶堿、丹參川芎嗪存在配伍禁忌［2］。燈盞細辛注射液與喹諾酮類、西汀類、替汀類、腦蛋白水解物、維生素C 藥物存在配伍禁忌［4］。疏血通注射液與川芎嗪粉針劑、頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌［2］。舒血寧注射液與小牛血提取物制劑、鹽酸多巴胺、抗凝藥、呋塞米、莫西沙星、前列地爾、奧美拉唑鈉、碳酸氫鈉存在配伍禁忌［2］，禁止與抗生素聯合使用，尤其不能與青霉素類高敏類藥物合并使用［4］。腎康注射液用10%葡萄糖注射液稀釋時，臨床常配伍胰島素注射液，腎康注射液與胰島素合用會致神經系統不良反應［7］。另外，需要注意的是注射用血栓通與三七類中藥針劑合用可致皮下出血［8］。生脈注射液、參麥注射液均不宜與中藥藜蘆或五靈脂同時使用［3］。康艾注射液說明書標明禁止和含有藜蘆的制劑配伍使用。基于中藥注射劑成分的復雜性和制劑工藝的限制，中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍，如需聯合用藥，在換藥時需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液（50 mL 以上）沖洗輸液管或更換新的輸液器，并應保持一定的時間間隔，以免藥物相互作用產生不良反應。按照藥品的配伍禁忌，統計本次存在配伍禁忌的醫囑見表1。

表1 配伍禁忌醫囑統計之一

除含藥輸液以外，中藥注射劑均需要稀釋后方可用于靜脈滴注。在配置中藥注射劑時，需要嚴格按照說明書使用溶媒，才能保證藥品穩定性和安全性。作為藥物溶劑和稀釋劑應用最廣泛的是0.9%氯化鈉注射液和葡萄糖注射液。氯化鈉注射液的pH 值為4.5～7.0，近中性。葡萄糖注射液的pH 值為3.2～6.5，偏酸性。葡萄糖氯化鈉注射液pH 值為3.5～5.5，偏酸性［2］。注射用燈盞花素說明書上明確指出，與pH 值低于4.2 的溶液使用時，可使藥物析出，故0.9%氯化鈉注射液是最合適的溶媒。燈盞細辛在酸性條件下，其雙酚類成分可能游離析出［9］，因此調配時應選用0.9%氯化鈉注射液作為稀釋劑，嚴禁與葡萄糖注射劑配伍。醒腦靜注射液用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液調配的成品輸液，藥液濃度為2%和8%（V/V）時，23 ℃ 8 h 內，其物理性狀、pH 及不溶性微粒無明顯變化；但在相同藥物濃度，10%葡萄糖注射液的稀釋液含25 μm 及以上不溶性微粒明顯增加，且不符合《中國藥典》的規定［4］。血塞通注射液與5%葡萄糖注射液混合4 h，與10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液混合1 h，均較穩定，含量均為初始劑量的98%以上，但1 h 后在10%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中含量下降較明顯［3］。注射用血塞通用葡萄糖氯化鈉注射液和復方氯化鈉注射液調配的成品輸液，不溶性微粒增加且不符合《中國藥典》的規定［10］。按照藥品說明書的溶媒選擇，統計本次溶媒選擇不當的醫囑見表2。

表2 配伍禁忌醫囑統計之二（溶媒選擇不當）

2.4.2溶媒用量選擇不當在正確選擇溶媒的基礎上，選用合適的溶媒量才能保證藥物的有效性和穩定性。當選擇溶媒量過大，藥物濃度過低，達不到治療濃度下限，不但產生不了治療作用，而且還會增加患者痛苦和經濟負擔。當選擇溶媒量過小，藥物濃度過高，短時間注入大劑量藥物，會增大藥物不良反應的發生率。按照藥品說明書的溶媒量選擇，統計本次溶媒用量不當的醫囑，見表3。

表3 溶媒用量不當醫囑統計

2.4.3 藥物用量不當使用中藥注射劑時，需要按照說明書的用法用量給藥，在藥物有效治療濃度區間內個體化給藥。當低于治療劑量或濃度時，達不到治療作用；當高于治療劑量或濃度時，易發生不良反應。如何合理地選擇藥物的治療量，達到治療效果的同時又不增加患者的經濟負擔，應當成為我們關注的重點。按照藥品說明書的用法用量，統計本次用量不當的醫囑，見表4。

表4 藥物用量不當醫囑統計

3 結論

隨著國家大力推動中醫藥的發展，中藥注射劑的使用受到了越來越多的關注，同時也出現了很多新的問題，其在靜脈注射中的應用，也是醫院PIVAS藥師的一個關注重點。本文通過對該院的64 221例中藥注射劑使用情況的分析，發現一些常見中藥注射劑的不合理用藥情況仍然存在，這需要我們藥師不斷更新藥品知識，認真細致地審核處方，發現問題及時和臨床醫師溝通，確保臨床使用中藥注射劑的合理性和有效性，最終確保患者的用藥安全。