OCT 和FFR 檢測在優化左主干分叉病變介入治療中的臨床應用

李友錢，劉志東，鐘煒，廖政賢，王賢方，鐘佳威

梅州市人民醫院心血管內科，廣東梅州 514000

近年來，一些新型檢測技術不斷涌現，如血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）和光學干涉斷層成像（optical coherence tomography，OCT）， 可更為清晰地反映冠脈狹窄對心肌灌注的影響，以及斑塊和血栓情況，為臨床判斷冠脈病變的嚴重程度、 是否需要植入支架或進行冠脈搭橋手術、預后評價等提供了重要的參考依據[1-3]。 該研究納入2014 年7 月—2019 年4 月在該院診斷為冠狀動脈左主干病變行介入治療的65 例患者作為研究對象，探討了與單一應用CAG 比較，聯合OCT 和（或）FFR 檢測在優化左主干分叉病變介入治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入在該院診斷為冠狀動脈左主干病變行介入治療的65 例患者作為研究對象。 納入標準：①符合冠狀動脈左主干病變診斷標準[2]：經股動脈或橈動脈途徑，行CAG在多角度造影后明確左主干遠端直徑狹窄大于50%的病變，或者左前降支（left anterior descending，LAD）及/或左回旋支（left circumflex artery，LCX）開口存在重度狹窄（造影目測狹窄程度＞75%），病變累及左主干遠端者，但LAD 和LCX 遠端無顯著狹窄，并按照“陳氏”分叉病變分型，前6種類型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd、Ⅰe、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd、Ⅱe）納入該研究，Ⅲ型除外；②無支架植入禁忌證；③術前充分進行冠心病二級預防治療。經過倫理委員會批準。排除標準：①告知病情后不同意左主干支架植入術者；②急性心肌梗死患者；③心源性休克難以糾正者；④右側冠脈已閉塞者；⑤嚴重左室肥厚患者；⑥存在嚴重基礎疾病者；⑦預期生存期＜1 年者。 將其中接受 CAG+OCT 和 （或）FFR檢測+左主干支架植入術的患者納入實驗組；新入組的左主干分叉病變患者中不同意接受OCT 和（或）FFR 檢測者納入對照組。最終實驗組20 例，對照組45 例。實驗組中男17 例，女 3 例，平均年齡（68.70±12.03）歲；吸煙史 8 例（40.0%），有家族史 1 例（5.0%），高血壓史 6 例（20.0%），糖尿病史 4 例（20.0%），高脂血癥史 6 例（30.0%）。 對照組中男 39 例，女 6 例，年齡平均（66.11±10.24）歲；吸煙史 27例 （60.0%）， 有家族史 1 例 （2.2%）， 高血壓史 25 例（22.2%）， 糖尿病史 8 例（17.8%）， 高脂血癥史 14 例（31.1%）。 兩組性別、年齡、吸煙史、有家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

實驗組： 所有患者均先行CAG。 根據 CAG 結果和（或）OCT 結果選擇合適的支架以及支架釋放位置， 在左主干（left main coronary artery，LM）-LAD 處或者 LM-LCX處予單支架術式法植入1 枚藥物支架， 視OCT 檢查情況行支架內球囊后擴張及球囊對吻打開分支支架網孔，復查CAG 或OCT 發現分支血管開口若有夾層形成需要補救植入藥物支架，若無開口夾層，行分支血管OCT 和（或）FFR， 若 FFR＜0.75 和 （或）OCT 顯示最小管腔面積（minimum lumen area，MLA）＜4.0 mm2， 則行分支支架植入介入治療，術后給予藥物治療；如果 FFR＞0.8 和（或）OCT 顯示MLA≥4.0 mm2，分支血管不植入支架，給予藥物治療；如果FFR 介于0.75～0.8 之間， 根據術中癥狀及血壓心率及心電圖變化等情況來綜合判斷。

對照組： 納入對照組患者僅根據CAG 檢查結果行左主干單支架植入術或者雙支架植入術， 視情況行球囊對吻打開分支支架網孔。

1.3 觀察指標

比較兩組患者住院期間冠脈病變程度 （包括病變血管數目、病變血管直徑狹窄率）、支架植入數目、醫療費用、主要心臟不良事件（MACE）（包括心絞痛復發、心衰、心源性死亡、急性心肌梗死、急性冠狀動脈旁路移植術、支架內血栓、靶血管血遠重建）發生率的差異；再比較出院后隨訪6 個月期間， 兩組患者MACE 發生率、 活動耐量、再住院率的差異，其中活動耐量通過6 min 步行試驗（6MWT）進行評估。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變血管程度和支架植入數目

實驗組患者病變血管數目顯著多于對照組（P<0.05），但兩組患者病變血管直徑狹窄率和支架植入數目比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者病變血管數目、直徑狹窄率和支架植入數目比較（）Table 1 Comparison of the number of diseased blood vessels,diameter stenosis rate and number of stent implantation between the two groups（）

表1 兩組患者病變血管數目、直徑狹窄率和支架植入數目比較（）Table 1 Comparison of the number of diseased blood vessels,diameter stenosis rate and number of stent implantation between the two groups（）

組別 病變血管數目（支）病變血管直徑狹窄率（%）支架植入數目（個）實驗組(n=20)對照組(n=45)t 值P 值2.07±0.34 1.80±0.42 2.527 0.023 56.80±5.41 57.12±5.19 0.227 0.821 1.97±0.46 1.81±0.50 1.219 0.224

表2 兩組患者住院期間MACE 發生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of MACE during hospitalization between the two groups[n(%)]

2.2 住院期間醫療費用

實驗組患者住院期間醫療費用為（4.80±1.29）萬元，對照組患者住院期間醫療費用為（4.71±1.95）萬元，實驗組醫療費用略高于對照組，但差異無統計學意義（t=0.189，P=0.832）。

2.3 住院期間和隨訪期間MACE 發生率

住院期間實驗組患者MACE 發生率（5.0%）低于對照組（13.3%），但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均獲得6 個月以上的隨訪， 隨訪期間實驗組患者MACE發生率（15.0%）低于對照組（24.4%），但兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。

2.4 隨訪期間活動耐量和再住院率

出院后3 個月、6 個月時， 實驗組6MWT 均顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

隨訪6 個月期間在該院及外院在住院情況， 實驗組再住院 1 例（5.0%），對照組再住院 7 例（15.6%），實驗組再住院率低于對照組， 但兩組差異無統計學意義 （χ2=1.429，P=0.232）。

表3 兩組患者隨訪期間6MWT 比較（）Table 3 Comparison of 6MWT during follow-up between the two groups（）

表3 兩組患者隨訪期間6MWT 比較（）Table 3 Comparison of 6MWT during follow-up between the two groups（）

組別 出院后3 個月 出院后6 個月實驗組（n=20）對照組（n=45）t 值P 值350.55±40.62 325.32±39.42 2.921 0.005 388.12±54.13 354.32±50.43 3.160 0.002

3 討論

OCT 的應用良好地彌補了CAG 在血管病變評估方面的局限性[4]，該方法的分辨率約10 μm，被稱為“光學活組織切片檢查”，可提供動脈內橫斷面影像，能夠顯示并測量出重要的血管特征， 因此可準確區別穩定和不穩定斑塊，以及斑塊是否存在破裂的情況等，還可識別血栓、冠脈夾層，評估纖維帽厚度等[5]，因此，對冠脈病變患者行OCT 檢查可以清楚地觀察到患者冠脈內皮損傷的程度，用于判斷是否需要行介入治療， 從而減少臨界冠脈病變患者后期發生MACE 的風險[6]。 FFR 檢測亦彌補了CAG的不足，可準確評估冠脈血流儲備情況和冠脈供血情況[7]。 一方面， 該方法的應用對于臨界病變患者是否植入支架的判斷尤為重要，可減少不必要的支架植入；另一方面，對于冠脈全程節段性病變患者，FFR 可顯示其限制血流病變，從而進行選擇性支架植入術治療；對于預后較差的左主干病變患者， 應用冠脈旁路移植術的療效并不佳，FFR檢測后可對患者的病變程度進行深入了解， 為醫生治療方案的制定提供可靠的參考依據[8]。

該研究將僅采用CAG 的患者（對照組）與CAG+OCT和（或）FFR 檢測的患者（實驗組）進行比較，結果顯示，實驗組患者病變血管數目顯著多于對照組， 但兩組患者病變血管直徑狹窄率和支架植入數目比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 雖然在血管病變評估時，實驗組患者的病變血管數目較多，但最終支架植入數目比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），這說明實驗組患者通過CAG+OCT和（或）FFR 檢測后，對于一些臨界病變患者是否進行支架植入有了更為清晰的判斷，減少了不必要的支架植入，這可能有利于減少醫療費用支出，減輕患者的經濟負擔。但是該研究中實驗組患者住院期間醫療費用為 （4.80±1.29）萬元，對照組患者住院期間醫療費用為（4.71±1.95）萬元，實驗組醫療費用略高于對照組，這是由于實驗組患者的病變血管數目較多，兩組最終支架植入數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），因此在醫療費用方面未能顯示出明顯的差異。 唐永研的研究結果與該文相似：FFR 的經濟學FFR 組與非FFR 組比較兩者住院總費用(25 631±13 369 元、45 909.69±1 175.04)元。 在 MACE 發生率方面，住院期間和隨訪期間兩組患者MACE 發生率以及再住院率雖然差異無統計學意義， 但已經呈現出實驗組高于對照組的趨勢，說明CAG+OCT 和（或）FFR 檢測更有助于準確評估心臟供血情況， 同時有助于良好預測手術后MACE的發生風險，而該研究中兩組樣本量均尚顯不足，可能是導致研究結果未能顯現出統計學差異的原因。 進一步對兩組患者6MWT 的情況進行比較， 以客觀評價其運動耐量的改善情況，結果顯示，出院后3 個月、6 個月時實驗組6MWT 均顯著大于對照組，說明在CAG+OCT 和（或）FFR檢測的基礎上實施更為精確的治療后， 患者的運動耐量獲得更為顯著的改善，患者的生活質量可得到提升。

綜上所述， 與CAG+左主干支架植入比較，CAG+OCT和（或）FFR+左主干支架植入術有利于彌補影像學檢查的不足，從而更準確地評估心臟血供情況，尤其對于冠脈臨界病變患者是否進行支架植入有了更為清晰的判斷，從而減少了不必要的支架植入，并提高患者的運動耐量，降低治療后MACE 的發生風險和再住院率。但是，CAG 的醫療費用相對較低，技術要求簡單，而OCT 和FFR 的醫療費用相對較高， 需要依據患者的身體狀況和經濟情況合理選擇。