耳內鏡不同術式治療HoltⅢ期外耳道膽脂瘤的臨床分析

張正勇

山東省平邑縣人民醫院耳鼻咽喉科，山東平邑 273300

膽脂瘤是常見的耳道疾病， 在外耳道及中耳均有發生，膽脂瘤的發生與多種因素有關，先天性發育因素及創傷等均與膽脂瘤的發病有關。 膽脂瘤非真性腫瘤，多為角化上皮、膽固醇等聚集而成，并且能夠逐漸增大。 隨著病程的進展，不僅能夠引起外耳道的阻塞、感染，而且能夠侵犯中耳鼓室、乳突等[1-2]，導致聽力的進一步損失，并且能夠引起周圍的骨質吸收和破壞， 甚至引起骨質內結構的損害，如頸靜脈球及面神經等。 手術治療是膽脂瘤的主要治療方式，能夠徹底清除病灶，恢復耳道及諸結構的正常功能[3]。HoltⅢ期外耳道膽脂瘤是指侵及乳突、鼓室及中耳的外耳道膽脂瘤，由于其發病根源在于外耳道，因此在治療上存在其特殊性，近年來該院2016 年2 月—2018 年12 月采用耳內鏡下單純外耳道膽脂瘤切除術治療HoltⅢ期外耳道膽脂瘤，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇平邑縣人民醫院收治的外耳道膽脂瘤患者78例，患者入選標準：①外耳道膽脂瘤診斷明確；②膽脂瘤分期符合HoltⅢ期；③初患者同意納入研究。排除標準：①既往有聽力損害史； ②合并中樞神經系統疾病或免疫系統疾病。患者入選后隨機分為對照組及研究組，其中對照組39例， 男 20 例， 女 19 例， 患者年齡 27～64 歲， 平均年齡（36.2±7.2）歲，研究組 39 例，其中男 21 例，女 18 例，患者年齡 24～68 歲，平均年齡（36.5±8.1）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，資料經該院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

兩組患者均在氣管插管全麻下手術治療， 研究組采用耳內鏡下外耳道膽脂瘤切除術，耳內鏡為0°及30°視角鏡頭，探查外耳道后，先去除膽脂瘤中央部，增加操作空間，空間狹小，操作不滿意者可加做耳朵前輔助切口，增加空間，然后沿著外耳道各壁去除外周上壁、前壁及下壁部分的膽脂瘤組織，最后去除后壁膽脂瘤組織[4]，對于較為堅硬的膽脂瘤，要充分浸泡軟化，避免強行剝離，增加副損傷或引起出血，影響操作，中耳及鼓室內的膽脂瘤組織要輕柔洗出，清理干凈，充分顯露鼓膜，術中滲血影響操作時，可采用腎上腺素生理鹽水棉球壓迫止血，在后壁清理及磨除骨質時要注意力度，避免損傷面神經垂直段，完成操作后沖洗術區，外耳道碘伏紗條填塞。 對照組患者實施膽脂瘤切除術+鼓室成形術+乳突切除術， 在外耳道膽脂瘤清除完畢后， 距離鼓環5～10 mm 切開外耳道后壁皮膚，切開方位為12～6 點鐘方向，分離皮瓣至鼓環處，向前方翻轉皮瓣，骨鉆磨除盾板，暴露鼓室腔及鼓竇，清除病變的炎性組織，如術野滲血，小塊明膠海綿壓迫止血，術后外耳道碘伏紗條填塞。 術后兩組患者均48 h 內應用抗菌藥預防感染。 兩組患者術后均規律隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者臨床療效，并發癥發生情況，比較兩組患者術前及術后6 個月聽閾恢復情況。

1.4 聽閾檢測

手術前及手術后進行純音測聽， 檢測氣導閾值與骨導閾值（0.5、1.0 HZ 及 2.0 HZ）變化情況。

1.5 療效標準

臨床療效標準[5-6]，治愈：耳痛、耳堵、耳鳴等癥狀消失，氣道聽閾下降＞15 dB。顯效：耳痛、耳堵、耳鳴等癥狀明顯緩解，氣道聽閾下降＞15 dB；有效：耳痛、耳堵、耳鳴等癥狀較前緩解，氣道聽閾下降＜15 dB，但＞10 dB；無效：耳痛、耳堵、耳鳴等癥狀無緩解或加重，聽力閾值下降＜10 dB。總有效率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100.00%。

1.6 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，行 t 檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

研究組臨床總有效率為94.9%，對照組臨床總有效率為92.3%，兩組臨床有效率，差異無統計學意義(χ2=0.214，P=0.644)，見表 1。

表1 兩組患者有效率比較Table 1 Comparison of effective rates between the two groups

2.2 兩組患者聽閾恢復情況比較

兩組患者術前氣導及骨導聽閾比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后氣導及骨導聽閾均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），術后氣導及骨導聽閾比較，研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者氣導及骨導聽閾變化情況比較[（），dB]Table 2 Comparison of changes in air conduction and bone conduction hearing threshold between the two groups[（），dB]

表2 兩組患者氣導及骨導聽閾變化情況比較[（），dB]Table 2 Comparison of changes in air conduction and bone conduction hearing threshold between the two groups[（），dB]

注：#表示同術前比較，P<0.05;* 表示同對照組術后比較，P<0.05

組別 時間 骨導 氣導對照組（n=39）研究組（n=39）術前術后術前術后16.2±3.8(10.6±2.5)#16.1±3.7(8.2±2.2)#*50.4±6.9(26.4±4.2)#49.7±6.7(17.9±3.8)#*

2.3 兩組并發癥發生情況比較

研究組術后發生眩暈1 例，術后復發1 例，并發癥發生率為5.1%，對照組術后發生眩暈4 例，外耳道狹窄2例，復發2 例，并發癥發生率為20.5%，研究組患者術后并發癥發生率高于對照組， 差異有統計學意義 (χ2=4.129，P=0.042＜0.05)。

3 討論

膽脂瘤是外耳道的常見疾病， 膽脂瘤的發生與多種因素有關，目前其發病的確切機制尚不完全清楚，膽脂瘤能夠引起外耳道的阻塞，導致感染的發生，引起耳痛、耳鳴等臨床癥狀， 并且能夠侵入中耳， 引起聽力的明顯損害[5-7]。 而且耳道內缺乏皮下組織，膽脂瘤的生長容易導致骨質的破壞，也是導致中耳炎的常見原因之一。

外耳道膽脂瘤以手術治療為主， 需完全清除膽脂瘤及其內壁的鱗狀上皮組織， 對于HoltⅠ期和Ⅱ期的患者，行外耳道單純的膽脂瘤切除即可， 能夠獲得滿意的手術效果，而對于HoltⅢ期的患者，由于膽脂瘤侵入中耳及鼓室和乳突， 單純行膽脂瘤切除或聯合鼓室成型等手術方式目前尚無統一的意見。 部分學者認為病變累積中耳結構， 需聯合行鼓室成型和乳突切除才能達到徹底清除病灶的目的，減少復發的可能。而有研究認為，對于HoltⅢ期外耳道膽脂瘤，單純行膽脂瘤切除，多能夠獲得滿意的治療效果。 該組資料中對Holt Ⅲ期的外耳道膽脂瘤行膽脂瘤切除術及膽脂瘤切除+鼓室成形術+乳突切除術， 結果發現研究組的臨床有效率同對照組無顯著差異， 有效率均達到了90%以上，氣導與骨導聽閾均獲得明顯改善，研究組聽閾改善的效果要明顯優于對照組。 研究組氣導聽閾從（49.7±6.7）dB 降低到（17.9±3.8）dB，翟建光等人[8]采用內耳鏡相同術式治療Ⅲ期膽脂瘤患者， 患者氣導聽閾從（39.7±2.0）dB 下降到（23.6±2.5）dB，該文采用內耳鏡治療聽閾改善的效果要優于翟建光等人的研究， 其可能與手術經驗積累等因素有關。 術后并發癥的發生幾率及聽閾恢復情況要優于對照組， 說明對于Holt Ⅲ期的外耳道膽脂瘤，單純行膽脂瘤切除能夠取得較好的臨床效果。 其原因可能與外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤對中耳結果的破壞機制不同，外耳道膽脂瘤源于外耳道，其生長后突入鼓室或乳突，但行外耳道膽脂瘤切除術后病變根源得以去除，清除突入中耳的膽脂瘤組織后， 繼發性的炎癥能夠得到有效的控制。 而行鼓室成形術及乳突切除術對鼓室、鼓膜及乳突等結構的破壞較大，反而增加并發癥發生的風險，影響術后的恢復。 但對于單純膽脂瘤切除后，中耳炎仍然反復發作或膽脂瘤復發的患者， 可考慮再次進行手術對鼓室及乳突病變進行清除。

綜上所述，HoltⅢ期的外耳道膽脂瘤， 在耳內鏡下行單純的膽脂瘤切除，能夠獲得較好的臨床效果，促進患者術后聽力的恢復，而且能夠有較少手術創傷，減少術后并發癥的發生。