藥師對(duì)簽約家庭醫(yī)生的老年患者的藥學(xué)干預(yù)模式探討

鄒綺雯，鄭桂梅，王振興，曹偉靈

(廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，深圳 518001)

根據(jù)近年來(lái)中國(guó)高血壓的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，2012～2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%)。血壓水平與心腦血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切的因果關(guān)系。既往在對(duì)全球61個(gè)人群(約100萬(wàn)人，40～89歲)的前瞻性觀察研究[2]的隨訪結(jié)果顯示：基線血壓從115/75 mmHg 到185/115 mmHg，診室收縮壓(systolic blood pressure，SBP)或舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)與腦卒中、冠心病事件、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。SBP每升高20 mmHg或DBP每升高10 mmHg，心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)倍增。腦卒中、冠心病是我國(guó)高血壓人群的主要并發(fā)癥，合理用藥可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)；提高患者用藥安全意識(shí)可以降低患者發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及保護(hù)靶器官，有效減少老年高血壓患者心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)藥學(xué)科普宣教及生活方式的干預(yù)，有利于患者及其家屬養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，降低慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院及社康中心的合理用藥率，減少患者出現(xiàn)自行停藥或增減藥物劑量等情況發(fā)生，促進(jìn)社區(qū)居民合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組對(duì)象為社康中心簽約家庭醫(yī)生的老年高血壓患者。截至2017年9月，社康中心約有400位患者符合入選要求。研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：① 長(zhǎng)期在本社區(qū)居住且已簽約家庭醫(yī)生的高血壓患者。② 年齡65～85周歲者。③ 無(wú)智力及精神問(wèn)題，有行為能力者。④ 愿意全程參與此次調(diào)查的社區(qū)居民。⑤ 依據(jù)2018年《中國(guó)高血壓防治指南(修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],已診斷為高血壓的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 沒有行為能力者。② 陪護(hù)人員不固定的臥床者。

退出標(biāo)準(zhǔn)：① 研究期間自動(dòng)退出試驗(yàn)者。② 研究期間病故者。

調(diào)查研究時(shí)間：2017年10月～2018年12月，本次調(diào)查最終完成146例。

1.2 研究對(duì)象分組

采用隨機(jī)分配的方法，把入組對(duì)象分為干預(yù)組(74例)和對(duì)照組(72例)，患者分組情況見表1，患者藥學(xué)干預(yù)前遵醫(yī)囑服藥情況見表2。干預(yù)組與對(duì)照組患者分組基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者分組情況 例

表2 患者藥學(xué)干預(yù)前遵醫(yī)囑服藥情況 例

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：藥學(xué)干預(yù)前后研究對(duì)象的依從性、血壓控制情況、用藥情況比較。依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依從性好是指能嚴(yán)格按照醫(yī)囑交代服藥、沒有連續(xù)2天忘記服藥的經(jīng)歷、沒有自行停藥或減量的經(jīng)歷、沒有自行換藥的經(jīng)歷以及沒有使用保健品替代治療藥物的經(jīng)歷。血壓達(dá)標(biāo)情況，根據(jù)《高血壓防治指南 (2018修訂版)》制定降壓目標(biāo)：65歲以上老人的SBP應(yīng)控制在150 mmHg以下；可耐受者可進(jìn)一步降低。伴有腎病、糖尿病和穩(wěn)定性心絞痛的患者一般可以降至130/80 mmHg以下，腦卒中后患者的一般血壓目標(biāo)為140/90 mmHg。藥學(xué)干預(yù)前后患者合理用藥分析評(píng)價(jià)：根據(jù)患者常見的不良用藥習(xí)慣設(shè)計(jì)“患者用藥合理分析評(píng)價(jià)表”(見表3)，具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：用藥依從性是否良好、是否存在使用保健品替代藥品、是否存在自行調(diào)整藥品劑量行為、是否有自行停藥行為、藥品儲(chǔ)存條件是否符合規(guī)定。對(duì)以上內(nèi)容按“是、否、不確定”3項(xiàng)評(píng)估患者合理用藥情況，對(duì)比患者在藥師干預(yù)前后的合理用藥情況并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

表3 患者合理用藥情況評(píng)估表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究調(diào)查從2017年9月開始進(jìn)行研究對(duì)象篩選，目標(biāo)研究對(duì)象200例，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定146例老年慢病患者為服務(wù)人群。于2017年10月～2018年12月期間對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行2次上門回訪調(diào)查，干預(yù)組除上門回訪外還組織了6次現(xiàn)場(chǎng)藥學(xué)科普宣教培訓(xùn)活動(dòng)；科普授課內(nèi)容包括：高血壓發(fā)病的相關(guān)因素、高血壓的生活方式干預(yù)、常用降壓藥物、藥物不良反應(yīng)、不同藥物的儲(chǔ)存方法以及認(rèn)識(shí)藥物的有效期及過(guò)期(廢棄)藥物處理方法[4-5]。

2.1 藥學(xué)干預(yù)前后血壓控制情況對(duì)比

服務(wù)期間臨床藥師對(duì)干預(yù)組及對(duì)照組均進(jìn)行兩次上門回訪，監(jiān)測(cè)患者血壓并記錄血壓控制情況，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。藥學(xué)干預(yù)前后兩組患者血壓控制情況及用藥情況對(duì)比見表4。

表4 藥學(xué)干預(yù)前后兩組患者血壓控制情況及用藥情況對(duì)比

2.2 藥學(xué)干預(yù)前后合理用藥情況對(duì)比

服務(wù)期間臨床藥師對(duì)干預(yù)組及對(duì)照組均進(jìn)行兩次上門回訪，其中臨床藥師在服務(wù)期間還對(duì)干預(yù)組進(jìn)行了6次藥學(xué)科普授課培訓(xùn)(第2次回訪前完成全部培訓(xùn)課程。在此次調(diào)查中，藥師發(fā)現(xiàn)患者學(xué)歷越高，藥師在干預(yù)過(guò)程中與患者的溝通越有效。藥師對(duì)患者進(jìn)行科普宣教后，部分患者(以初中及以上學(xué)歷者居多)能理解并簡(jiǎn)單復(fù)述藥師的授課內(nèi)容，并在課后主動(dòng)咨詢藥師。對(duì)比分析時(shí)，患者合理用藥情況評(píng)估表中填寫“不確定”者，按“否”計(jì)算。藥學(xué)干預(yù)前后兩組患者合理用藥情況對(duì)比見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者合理用藥情況對(duì)比n(%)

3 討論

高血壓患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑服用降壓藥物同時(shí)采用生活方式干預(yù)的方法，有助于提高患者血壓控制達(dá)標(biāo)率。高血壓的治療與患者用藥依從性、是否自行停用藥物或更換用藥，以及自行增減藥物有著密切的聯(lián)系[6]。老年慢病患者具有服用藥物種類多、容易因錯(cuò)服、多服藥物而導(dǎo)致藥害事件發(fā)生，患者在臨床藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行長(zhǎng)期自我管理，有助于提高患者的用藥依從性且減少不合理用藥情況及藥害事件發(fā)生[7]。

近年來(lái)全國(guó)各地開展多項(xiàng)針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性疾病的慢病管理模式探討[8]。研究人員對(duì)我國(guó)上海地區(qū)的患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)需求情況問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示約91%的患者在遇到用藥問(wèn)題時(shí)或住院期間希望得到臨床藥師的幫助及提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)[9]。本次研究對(duì)象全部為65歲及以上的社區(qū)老年高血壓患者，老年人普遍存在不同程度的肝、腎功能下降，影響藥物的代謝及排泄過(guò)程；多數(shù)老年患者多病共存，需同時(shí)服用多種藥物，這是發(fā)生藥物不良反應(yīng)的重要原因之一；患者的文化程度、用藥習(xí)慣存在差異，使高血壓等慢性疾病難以得到有效控制[10]。

本研究主要是通過(guò)臨床藥師的上門回訪及開展藥學(xué)科普講座，讓患者明確知道遵醫(yī)囑定時(shí)服用藥物并自行監(jiān)測(cè)血壓的重要性，還可以讓患者認(rèn)識(shí)到高血壓的危害并正確理解藥物不良反應(yīng)，提高了社區(qū)高血壓患者的血壓控制率和患者的合理用藥及安全用藥意識(shí)。本研究顯示，臨床藥師上門回訪聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)科普宣教的藥學(xué)干預(yù)模式能夠使社區(qū)老年高血壓患者的合理用藥情況得到有效提高，有助于保障老年高血壓患者的用藥安全。