中藥聯合針刺治療動眼神經麻痹驗案2 則

劉國玲，李永芝，周志明，杜福生，彭華

各區域的病變引起動眼神經及其支配組織功能喪失，稱為動眼神經麻痹。動眼神經麻痹是由腫瘤、腦血管病變、糖尿病、外傷以及各種炎癥引起的眼球內、外肌完全或部分麻痹的一類疾病。數據[1]顯示，梅奧醫學中心（世界私立非營利性醫療機構）對動眼神經麻痹的發病率進行了評估，約占眼神經麻痹患者的28%。臨床主要表現為上瞼下垂，眼球外斜，向內、上、下方活動受限，部分瞳孔散大，光反射、調節反射減弱或消失。動眼神經麻痹病因復雜多樣，可分為先天性和后天性，先天性動眼神經麻痹比較少見，絕大多數為單眼發病，其原因為發育異常或產傷所致；后天性動眼神經麻痹病因復雜，包括微血管缺血、動脈瘤、頭部外傷、腫瘤、梅毒、帶狀皰疹、腦膜炎、腦炎、血管炎、狼瘡、多發性硬化、神經外科介入、痛性眼肌麻痹綜合征及Paget's 病等[2-4]。需根據臨床特點仔細檢查，以免誤診及漏診。

彭華，云南省眼科醫院主任醫師、教授，全國優秀中醫臨床人才。行醫近30 年，中西醫理論和臨床經驗豐富，擅長中西醫治療眼肌麻痹、眼表、視神經病變、眼底等疾病。現將彭老師運用中藥聯合針刺治療動眼神經麻痹臨床驗案2 則，療效顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1 糖尿病性動眼神經麻痹案

患者王某，男，58 歲。2018 年12 月7 日因“右眼睜眼困難1 月”就診（圖1）。刻下癥：右眼睜眼困難，視一為二，單眼消失，無畏光、流淚、視物變形等癥狀。眼科檢查：右眼視力0.2，左眼視力0.5，右眼上瞼下垂，瞼裂為零，眼球向內、向上、向下轉動受限，角膜透明，晶狀體混濁（+），視乳頭邊清色灰白，網膜平伏，杯盤比約≈0.8～0.9；左眼（-）。患者口干欲飲，精神不振，四肢乏力，形體偏瘦，舌淡紅，苔薄白而干，舌下脈絡瘀滯，脈細弱。既往史：患2 型糖尿病3 年，右眼視神經萎縮40 余年。西醫診斷：（1）右眼糖尿病性動眼神經麻痹；（2）右眼視神經萎縮。中醫診斷：右眼風牽偏視（氣陰兩虛證）。治療原則：益氣養陰，活血通絡。方藥：自擬益氣養陰湯合牽正散加減。藥物組成為密蒙花15 g、炙黃芪50 g、女貞子15 g、墨旱蓮10 g、烏梅10 g、黃連15 g、麥冬10 g、黨參20 g、炒白術10 g、茯苓10 g、肉桂后下5 g、木瓜10 g、伸筋草10 g、桃仁10 g、紅花10 g、制白附子6 g、僵蠶15 g、全蝎5 g，10 劑，水煎服，每日1 劑，早、晚飯后溫服。針刺取穴：攢竹、魚腰、太陽、瞳子髎、四白、睛明、球后、上明、百會、合谷、足三里、陽陵泉、太沖、太溪、三陰交。操作：常規消毒后，頭面部穴位選取1 寸針灸針進行針刺，攢竹透魚腰，太陽、瞳子髎、四白直刺0.3 寸，睛明穴操作：囑患者閉目，醫者押手輕輕固定眼球，刺手持針，于眶緣和眼球之間緩慢直刺0.5 寸；球后穴操作：囑醫者押手將眼球推向上方，針尖沿眶緣從外下方向內上方，針身成弧形沿眼球刺向視神經方向0.5 寸；上明穴操作：醫者押手輕壓眼球向下，向眶緣緩慢直刺0.5 寸；睛明、球后、上明三穴每次輪流選取其中一穴進行針刺，刺入后不提插捻轉，出針后干棉球按壓10 min；百會平刺1 寸，合谷、足三里、陽陵泉、太沖、太溪、三陰交直刺1 寸。10 d 為1 個療程，第1 個療程每天針刺1 次，每次留針30 min。

二診（2018 年12 月20 日）：患者訴右眼睜眼困難較前稍好轉，復視癥狀稍減輕。查體：視力，右眼0.2，左眼0.5，右眼上瞼下垂，瞼裂為2～3 mm，眼球向內、向上、向下轉動受限，角膜明，晶狀體混濁（+），視乳頭邊清色灰白，網膜平伏，視杯/視盤≈0.8～0.9；左眼（-）。繼予以上中西醫結合治療，第二個療程起隔日針刺1 次，每個療程結束后休息3～5 d 繼續下個療程，共治療3 個療程（圖2）。

圖1 患者王某治療前右眼情況。右上瞼下垂，瞼裂為零；右眼球向內、向上、向下轉動受限，視一為二，單眼消失

圖2 患者王某治療3 個療程后眼位圖。2A、2B、2C、2D 右眼上臉下垂消失，右眼球向右轉、左轉、上轉、下轉動基本到位

1.2 外傷性動眼神經麻痹案

張某，女，49 歲。2019 年2 月28 日，因“車禍傷致左眼睜眼困難20 d”就診（圖3），刻下癥：左眼睜眼困難，左上瞼下垂，視一為二，單眼消失，伴視物模糊，無畏光、流淚、視物變形等癥狀。眼科檢查：視力，右眼0.4，左眼1.2，左上瞼下垂，遮蓋角膜近3/5，瞼裂約為2～3 mm，眼球向內、上、下轉動受限，瞳孔散大，約5×5 mm，光反射消失，角膜透明，晶狀體混濁（+），視乳頭邊清色正，網膜平伏，未見明顯出血、滲出、水腫，黃斑中心反光隱現；右眼（-）。舌質紅，苔白膩，舌下脈絡瘀滯，脈弦澀。既往史：否認一切病史。西醫診斷：左眼外傷性動眼神經麻痹。中醫診斷：左眼風牽偏視（氣滯血瘀證）。治療原則：活血行氣，化瘀通絡。方藥： 血府逐瘀湯合益氣升陽牽正散加減。藥物組成：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、生地黃20 g、當歸10 g、黃芪80 g、黨參30 g、白術15 g、陳皮10 g、全蝎5 g、蜈蚣5 g、柴胡5 g、升麻5 g、10 劑，水煎服，每日1 劑，早、晚飯后溫服。針灸取穴：攢竹、魚腰、太陽、瞳子髎、四白、睛明、球后、上明、百會、合谷、足三里、陽陵泉、太沖、血海、膈俞、三陰交。操作：血海直刺1 寸，膈俞斜刺0.5 寸，余穴針刺操作同病例1，10 d 為1 個療程，

第1 個療程每天針刺1 次。第2 個療程起隔日針刺1 次，每個療程結束后休息3～5 d 繼續下個療程，每次留針30 min，共治療2 個療程，治療2 個療程后（圖4）。

圖3 患者張某治療前左眼情況。左上瞼下垂，瞼裂為2～3 mm，眼球向內、上、下轉動受限，視一為二，單眼消失

圖4 患者張某治療2 個療程后眼位圖。4A 左眼上臉下垂消失，4B、4C、4D 左眼球左轉、右轉、上轉基本到位

2 討論

動眼神經麻痹屬中醫學“風牽偏視”“上胞下垂”“瞼廢”等范疇；中醫學認為，本病有先天、后天之分。氣虛不能上提，血虛不能養筋為其主要病機。可因先天稟賦不足，肝腎兩虛；肌腠空疏，風邪客于胞瞼，阻滯經絡，氣血不和；脾虛氣弱，中氣不足，筋肉失養，經筋弛緩，以致胞瞼松弛無力而下垂。《諸病源候論》[5]云：“目是臟腑血氣之精華，若血氣虛,其皮緩縱，垂復于目，則不能開，此呼睢目。”眼瞼為肉輪，歸脾所主，脾氣虛失于固攝,則眼瞼下垂，升舉無力；肝開竅于目，目受血而能視，肝藏血，肝陰血不足，目失于濡養，則眼球滯澀，視物成雙；瞳仁屬腎，腎之精血不能上注，則瞳孔散大，視物偏斜。本病的發生[6]，與肝脾腎三臟關系最大。“諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎。”[7]胞瞼五輪屬肉輪，五臟屬脾。三臟功能失常，肌腠空疏，風邪乘虛而入，中邪之處，血脈渙散，肌肉約束失靈。在臨證中須根據患者不同癥狀及全身狀況辨證施治，病例1 中，患者既往2 型糖尿病3 年，口干欲飲，精神不振，四肢乏力，形體偏瘦，舌淡紅，苔薄白而干，舌下脈絡瘀滯，脈細弱等癥，可辨為氣陰兩虛證，予自擬益氣養陰合牽正散加減以益氣養陰。方中密蒙花具有養肝明目、退翳之功，為臨床“眼科要藥”，現代研究[8]表明,密蒙花具有免疫調節、降血糖、抗氧化、抗血管內皮細胞增生等作用，可降低血管通透性及脆性，有一定的解痙作用；炙黃芪升陽舉陷；女貞子、墨旱蓮滋補肝腎，用于肝腎陰虛所致的目暗不明、視力減退；烏梅生津止渴，黃連、麥冬合用，可治消谷善饑之消渴證；黨參、白術、茯苓，用治脾胃虛弱，倦怠四肢乏力；消渴日久，久病體虛氣血不足，方中加入少量肉桂，有鼓舞氣血生長之效；木瓜、伸筋草舒筋活絡，與桃仁、紅花配伍活血通絡；制白附子、僵蠶、全蝎，三者辛能行散以通絡；全方共奏益氣養陰，活血通絡之效。

病例2 中，患者外傷后，氣血紊亂，瘀血阻滯于體內，舌質紅，苔白膩，舌下脈絡瘀滯，脈弦澀等癥，可辨為氣滯血瘀證，予血府逐瘀湯合益氣升陽牽正散加減以活血化瘀，行氣通絡。方中桃仁破血行氣而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥；赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；生地黃、當歸養血益陰，清熱活血；炙黃芪升陽舉陷；黨參、白術益氣健脾；陳皮理氣；全蝎、蜈蚣通絡；柴胡、升麻升陽舉陷；全方共奏活血化瘀，行氣通絡之效。

針刺處方中，攢竹、魚腰、太陽、瞳子髎、四白，疏通局部經絡，促進氣血運行，升提眼瞼；眼球內轉受限取睛明，下轉受限取球后，上轉受限取上明；百會位于巔頂，屬于督脈，頭為諸陽之會，百脈之宗，百會穴則為各經脈氣匯聚之處，針刺百會可升陽舉陷，平衡陰陽；足三里為胃之下合穴，可健脾益胃以化生氣血；陽陵泉為“筋會”，能通調諸筋；合谷為大腸經原穴，“面口合谷收”；肝主筋，開竅于目，太沖為肝經原穴，合谷、太沖相配，能柔肝緩急，舒筋通絡；太溪、三陰交滋補肝脾腎，養血柔筋；膈俞為“血會”，與血海合用，活血通絡；諸穴共用，合奏調和氣血，濡養筋肉之功。有相關研究[9-10]表明，針刺眼周腧穴能夠促進促神經生長因子的生成或神經遞質的釋放，改善神經肌肉之間的關系，從而促進動眼神經及其支配的肌肉系統功能恢復，調節眼眶及眼球周圍的血液供應，有效改善動眼神經麻痹的癥狀。

彭老師將中藥聯合針刺用于治療動眼神經麻痹，臨床療效確切。須值得注意的是，臨證中應因人制宜，從中醫學的整體觀出發，根據不同患者的不同癥狀，結合全身情況辨證施治，隨證加減，方獲良效。