經導管動脈栓塞術治療腹部外科術后遲發性出血

甘 振， 陳 濤， 馮玉明， 管 敬， 周 良

腹部外科術后遲發性出血一般指手術24 h 后出血,是一少見但嚴重并發癥。 既往文獻報道其發生率為0.4%～4%［1-3］,且一旦發生患者死亡率急劇上升, 如胃癌根治術后并發出血死亡率為2.6%～26.6%［4-6］, 胰十二指腸切除術后并發出血死亡率為11%～60%［7-8］。 數10 年前立即二次手術止血被認為是外科術后腹部遲發性出血首選治療,但術后腹部組織粘連、炎性反應等因素增高了二次手術難度并嚴重影響預后。 近10 年來經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization,TAE） 廣泛應用于術后腹部出血急癥治療。該技術微創,在造影明確診斷的同時即刻行栓塞治療, 相比其他診斷方法和二次手術具有一定優勢。 本文回顧性分析南京醫科大學第二附屬醫院診治的腹部外科術后遲發性出血病例,重點探討TAE 臨床有效率及術后并發癥。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010 年5 月至2019 年6 月期間共診治腹部外科術后遲發性出血患者23 例, 其中男16 例, 女7例,年齡37～83 歲；胰十二指腸切除術11 例,全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術3 例, 膽囊切除術2 例,小腸部分切除術2 例,右半結腸切除術2例,胰體尾切除術1 例,脾臟切除術后1 例,膀胱部分切除術后1 例；13 例表現為腹腔出血,10 例表現為管腔出血（9 例消化道出血,1 例膽道出血）；出血時間為術后2～72 d,平均（16.7±15.8）d。 TAE 術前23 例均有不同程度失血性休克表現,其中3 例昏迷；血紅蛋白下降20～58 g/L,平均（34.7±11.3） g/L。23 例中4 例胰瘺形成,3 例膽瘺形成,2 例十二指腸殘端瘺形成。 患者臨床資料與TAE 術結果見表1。

表1 患者臨床資料與TAE 術結果

1.2 TAE 術

術前患者均簽署手術知情同意書。 DSA 設備為Philips Innova3100 型。采用改良Seldinger 技術穿刺右股動脈并置入5 F 鞘管,引入5 F RH 導管,先后行腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影,必要時行胃左動脈、膈下動脈和髂總動脈造影,根據造影表現并結合術式、臨床表現等明確出血責任血管；選用2.8 F 同軸微導管（美國Merit Medical Systems公司）超選至責任血管——對動脈末梢出血,選用粒徑350～560 μm 明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫藥科技公司）,近段用彈簧圈栓塞（美國Cook 公司）,而對動脈主干出血,為保留遠段分支,遠段和近段均用彈簧圈栓塞；門靜脈間接造影,排除門靜脈血栓形成,行肝外肝動脈栓塞；栓塞治療時密切觀察,治療后再次造影明確責任血管閉塞情況,患者血流動力學穩定,予以拔除鞘管（必要時保留鞘管備用,予以0.9%氯化鈉溶液持續沖洗,待病情穩定后拔除鞘管）。

1.3 評價指標與隨訪

出血間隔時間定義為外科術后至大出血間隔時間。 術中明確栓塞出血責任血管并造影證實視為技術成功。 患者出血停止并治愈出院、本次住院期間無需手術治療視為臨床有效,首次TAE 術后復發再次TAE 術有效止血也視為臨床有效,否則為臨床無效。 所有患者隨訪至治愈出院或院內死亡,主要隨訪指標為患者術后止血效果,次要指標為術后并發癥和轉歸情況。

2 結果

23 例患者中造影表現陽性22 例,陰性1 例,陽性率為95.7%。其中動脈假性動脈瘤形成8 例,動脈破裂并見對比劑外溢14 例。 責任動脈分布:肝總動脈1 例, 肝固有動脈3 例, 胃十二指腸動脈殘端4例,空回腸動脈5 例,胃左動脈2 例,胰十二指腸動脈2 例,左膈下動脈、肝右動脈、中結腸動脈、右腹壁下動脈及脾動脈各1 例。

22 例造影陽性患者均成功栓塞出血責任血管,技術成功率100%。 術后治愈17 例,死亡3 例（因肝衰竭1 例,多臟器衰竭2 例）,原栓塞動脈再出血2 例（再次TAE 后治愈）,臨床有效率86.4%,見表1。

8 例肝外肝動脈（包括胃十二指腸動脈殘端）出血患者均接受彈簧圈先后栓塞出血動脈遠段和近段,術后6 例有不同程度丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）升高（圖1）,予以對癥治療后4例肝功能逐漸恢復正常,其中1 例術后腹部增強CT檢查明確觀察到肝臟部分梗死（圖2）；1 例膽酶分離最終死于肝衰竭；1 例死于多臟器衰竭。 14 例接受其他動脈栓塞患者術后僅1 例ALT、AST 顯著升高,考慮為長時間低灌注引起肝功能不全,最終死于多臟器衰竭。 所有患者未發生胃腸壞死和胃腸穿孔等栓塞并發癥。

圖1 8 例肝外肝動脈栓塞術后ALT、AST 變化

圖2 胰十二指腸術后胃十二指腸動脈殘端出血

3 討論

腹部外科術后遲發性出血一般指外科手術24 h后出血。 其臨床表現通常分為管腔出血和腹腔出血。 管腔出血包括所有源于消化道或膽道的出血,表現為嘔血、黑便、鮮血便、鼻胃管引流出血性液體； 腹腔出血表現為腹腔引流管引流血性液體、經CT 證實腹腔積血及腹腔穿刺見不凝血［9］。 一般認為,管腔出血通常累及胃腸動脈末梢,腹腔出血一般累及腹腔動脈主干,但也有例外發生。例如本組1例膽囊切除術后反復黑便, 臨床考慮消化道出血,但多次胃鏡檢查陰性, 后發生失血性休克并昏迷,造影檢查見肝右動脈假性動脈瘤形成、對比劑流入膽總管,雖成功栓塞出血動脈,但因失血過多,最終死于多臟器衰竭。 有學者認為,腹腔出血可通過胃腸吻合口瘺進入消化道內, 表現為管腔出血癥狀,因而影響臨床判斷。Zhang 等［10］報道14 例胰十二指腸切除術后遲發性出血患者,其中4 例表現為消化道出血。 總之,膽道出血和少數腹腔出血亦可表現為管腔出血癥狀,消化道內鏡檢查陰性后一定要及時行動脈造影檢查。

腹部外科術后遲發性出血其他處理方式,包括二次手術和消化道內鏡結合鏡下止血。 二次手術將面臨患者血流動力學不穩定、術后腹腔組織粘連等諸多風險。 既往文獻報道血流動力學不穩定患者二次手術死亡率高達64%［11］。Yang 等［12］回顧性研究分析1 875 例全胃切除術后出血患者, 結果顯示二次手術組患者死亡率和手術時間顯著高于TAE 組。目前,外科手術治療并非為腹部外科術后出血一線選擇,但在TAE 已控制出血且存在出血誘因（如消化道瘺、腹腔感染等）或TAE 治療失敗情況下,二次手術也有必要［10］。 消化道內鏡檢查通常作為腹部外科術后管腔出血首選方法, 但診斷治療局限性較大。原因在于: ①消化道內大量積血影響內鏡視野,增加診斷難度； ②外科消化道重建改變正常解剖結構,大大增加內鏡操作難度［9］。 綜上,對血流動力學穩定的腔內出血患者,可考慮消化道內鏡結合鏡下止血,而對腹腔出血和血流動力學不穩定的腔內出血患者,則推薦動脈造影結合TAE。 TAE 治療失敗或TAE 已控制出血且存在出血誘因情況下,可考慮二次手術。

本組22 例動脈造影陽性患者經TAE 治療,17例治愈,3 例死亡,2 例復發, 臨床有效率為86.4%。相關文獻報道TAE 治療腹部外科術后遲發性出血臨床有效率為60%～90%［9-16］。 分析影響TAE 臨床有效率的原因,主要包括主觀原因和客觀原因。 主觀原因一是臨床考慮欠周全,例如膽道出血臨床表現不典型,以腔內出血且黑便居多,易誤診為胃十二指腸出血,本組有1 例膽囊切除術后反復黑便患者；二是栓塞不徹底,例如胰十二指腸動脈末梢出血,為避免術后腸瘺、腸壞死,一般采用明膠海綿顆粒栓塞,但明膠海綿顆?？杀蝗梭w吸收,加之胰十二指腸動脈有腹腔干和腸系膜上動脈雙重血供,術后出血動脈很可能再通,影響療效,又如針對假性動脈瘤栓塞,有學者為保留載瘤動脈僅用彈簧圈栓塞瘤體,而假性動脈瘤無正常血管壁包饒,術后極易復發［13］。 客觀原因主要是疾病本身因素,腹部外科術后遲發性出血與術后消化道瘺、腹腔感染等并發癥直接相關,也是影響TAE 療效的重要原因。 相關文獻報道TAE 控制出血基礎上充分引流腹腔膽汁、胰液,可有效預防出血復發［10,17］。

累及肝外肝動脈的外科術后遲發性出血較為特殊,最常見于胰十二指腸切除術后,幾乎全部表現為腹腔出血,多伴發消化道瘺,起病急、出血量大,TAE 術前患者已處于不同程度失血性休克狀態。 對此類特殊患者是否給予TAE 治療,仍存在爭議。 部分學者認為覆膜支架植入優于彈簧圈栓塞,因為覆膜支架在隔絕動脈出血部位的同時可保留肝動脈主干血流,有效防止術后肝衰竭。 Gwon 等［11］報道27 例膽胰術后肝外肝動脈出血,其中20 例接受彈簧圈栓塞治療,術后14 例有顯著肝功能損害,最終2 例死于肝衰竭,1 例并發肝膿腫；7 例接受覆膜支架植入,術后未發生肝功能損害。 沈寧佳等［18］報道對28 例肝膽胰外科術后出血患者中17 例采用覆膜支架植入治療,11 例采用動脈栓塞治療,也得出上述類似結論。 然而覆膜支架植入術并非無缺陷。 針對肝動脈扭曲成角患者,覆膜支架難以釋放；對于出血量大、肝外肝動脈嚴重痙攣患者,術中難以確定覆膜支架直徑；術中和術后無法常規抗凝治療,可能導致支架內血栓形成、急性閉塞等。 相比之下,彈簧圈栓塞簡便、易行,幾乎適用于所有肝外肝動脈出血患者,且術后無需抗凝治療。 但肝外肝動脈彈簧圈栓塞術后患者肝功能異常,甚至衰竭是一難以回避的并發癥。 本組8 例肝外肝動脈栓塞患者中術后肝功能正常2 例, 肝功能受損6 例, 其中4例對癥治療7～10 d 后肝功能逐漸恢復, 余2 例死亡。 首先,這類患者胃十二指腸動脈多已手術切除,肝總動脈栓塞后腸系膜上動脈血流無法逆行供應肝臟；其次,這類患者經歷外科手術和大出血雙重打擊,肝功能處于臨界狀態,即便有門靜脈血供,肝臟對于缺血、缺氧仍異常敏感。 相關文獻報道指出,術中造影排除門靜脈血栓并發現異位肝動脈或胃左動脈、膈下動脈等存在明顯側支供應肝臟情況下,栓塞肝外肝動脈主干后一般不會導致肝衰竭［19］。 本研究認為,肝外肝動脈栓塞術后是否出現肝衰竭不僅與上述解剖因素有關,也與患者術前基礎肝功能有密切關系；對于術前基礎肝功能差、術中造影又未發現異位肝動脈及側支動脈供應肝內患者,行肝外肝動脈栓塞需慎重考慮。

綜上, 動脈造影結合TAE 診斷腹部外科術后遲發性出血陽性率高,治療效果確切,可作為首選方法。