神經電生理監測在面肌痙攣微血管減壓術中的應用

張召

【摘 要】目的 觀察聯合使用神經電生理監測對面肌痙攣微血管減壓術結果及并發癥發生率的影響，探討聯合使用電生理監測指導面肌痙攣微血管減壓術的可行性。方法 收集2010年3月-2017年3月于我院神經外科就診行MVD治療且電生理資料完善的60例典型HFS患者為試驗組，另選2014年3月-2016年3月期間收治的術中均未行神經電生理檢測的51例患者為對照組，兩組均行MVD手術，其中試驗組術中全程實時監測神經電生理狀態，確定減壓后關顱。對照組術者根據經驗判斷，確認減壓充分后開始關顱。結果 兩組受試者一般臨床試驗資料具有可比性，試驗組神經電生理監測發現AMR典型異常波經手術證實與診斷相符（100%）。對照組51例患者中，有效率為72.5%（37/51），試驗組60例患者中，有效率為93.33（56/60），試驗組有效率現在高于對照組，差異有統計學意義（p=0.021<0.05，見表3）。與對照組相比，試驗組損傷發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（p=0.017<0.05）。結論 AMR、ZLR和EMG三種監測技術的聯合使用可提高面肌痙攣微血管減壓手術的療效，減少并發癥的發生。

【關鍵詞】面肌痙攣（hemifacial spasm， HFS）;AMR;ZLR;EMG;

Abstract：Objective To observe the effect of combined neuroelectrophysiological monitoring on the results of microvascular decompression and complication rate of hemifacial spasm， and to explore the feasibility of combined use of electrophysiological monitoring to guide facial muscle spasm decompression. Methods From March 2010 to March 2017， 60 patients with typical HFS who underwent MVD treatment and complete electrophysiological data in neurosurgery from our hospital were enrolled as the experimental group. The patients who underwent surgery from March 2014 to March 2016 were selected. Forty-one patients who did not undergo neuroelectrophysiological examination in the middle were in the control group. Both groups underwent MVD surgery. The experimental group monitored the neurophysiological status in real time and determined the conventional incision incision after decompression. Among the 51 patients in the control group， the effective rate was 72.5% （37/51）. In the 60 patients in the experimental group， the effective rate was 93.33 （56/60）. The effective rate of the test group was higher than that of the control group. The difference was statistically significant. （p=0.021<0.05， see Table 3）. Compared with the control group， the incidence of injury in the test group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （p=0.017<0.05）. Conclusion The combined use of three monitoring techniques， AMR， ZLR and EMG， can be used to guide hemifacial decompression surgery.

Keywords：hemifacial spasm （HFS）; AMR; ZLR; EMG;

【中圖分類號】R416【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

原發性面肌痙攣（hemifacial spasm， HFS），又稱面肌抽搐，多發病于中老年人群，且女性發病率高于男性，是一種良性的功能性疾病。臨床表現以單側發病多見，主要表現為面部表情肌發作性不自主抽動，病程遷延，嚴重影響患者生活質量[1]。目前對于該病的發病機制研究爭論較多，但是大多數學者認同血管壓迫面神經是HFS發病的重要病因，且基于該理論而進行的微血管減壓術（microvascular decompression， MVD）效果確切，已成為目前治愈HFS的唯一方法[2]。但是臨床實踐發現，此法雖然療效確切，仍有少數病人療效不佳，或出現神經損傷并發癥，影響病人術后生活質量。近年來，隨著電生理監測技術的快速發展，術前和術中應用神經電生理監測方法可有效地為手術提供重要參考，減少神經損傷相關并發癥的發生[3-4]。本研究回顧性分析了2010年3月-2017年3月于我院就診的60例原發性面積痙攣患者，探討神經電生理監測在面肌痙攣微血管減壓術中的應用價值，力圖為今后臨床實踐提供理論參考。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選取自2010年3月-2017年3月于我院神經外科就診行MVD治療且電生理資料完善的60例典型HFS患者為試驗組，試驗組所有患者在術前、術中均行神經電生理監測，其中男性19例，女性41例，發病年齡均在25-69歲之間，平均年齡53.1±4.17歲，病程2-19年，平均病程3.6年;另選2014年3月-2016年3月期間收治的術中均未行神經電生理檢測的51例患者為對照組，其中男性12例，女性39例，發病年齡均在27-67歲之間，平均年齡51.4±5.03歲，病程2-17年，平均病程3.13年。兩組患者基本情況見表1，所有病例均符合原發性面肌痙攣的診斷標準。所有患者均在術前常規進行面神經磁共振水成像檢查，明確面神經根與周圍血管的毗鄰關系。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者全身麻醉成功后，停用肌松藥，側臥位頭低約15度，暴露乳突處于最高位置，采用耳后發際內與發際平行的斜豎切口（長約5cm），乳突根部開顱，使骨窗前界達乙狀竇后緣。顯微鏡下充分松解蛛網膜，顯露面神經腦池段全長。銳性分離神經根部蛛網膜后確認責任血管，將其與面神經分離，然后將蓬松滌綸墊片放置在責任血管與面神經根部之間，試驗組術中全程實時監測神經電生理狀態，確定減壓后常規關顱。對照組根據主刀醫生根據經驗判斷，確認減壓充分后開始關顱。

1.2.2 術中神經電生理監測 本研究采用Medtronic公司生產的Keypoint4電生理監測儀，按文獻報道的方法進行監測。試驗組患者術中進行異常肌反應（abnormal muscle response，AMR）連續監測，當分離面神經根周圍血管時，AMR消失提示責任血管確認，放入墊片后AMR消失表示減壓充分;若AMR持續存在，則采用Z-L反應（Z-L response，ZLR）及肌電圖（electromyogram，EMG）聯合監測，尋找真正的壓迫部位及責任血管，直至AMR和ZLR完全消失;若AMR術中持續處于陰性狀態，則直接應用ZLR及EMG監測來確認壓迫部位及責任血管，并對目標血管進行充分減壓后結束手術。手術全稱均關注聽覺腦干誘發電位的變化，避免前庭神經損傷。

1.2.3 隨訪 治愈且無并發癥的患者出院后主要采取電話隨訪形式;出現手術并發癥和/或無效、緩解的患者采用門診隨訪;緩解的患者每月1次，主要關注痙攣恢復情況;面癱及聽力障礙患者主要復查面神經功能、電測聽。患者面癱及聽力障礙的恢復情況與術后1周內復查，以后每3個月評估1次，此后至少每半年評估1次，直至面神經功能穩定或聽力恢復。

1.3 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件進行數據分析，對照組與試驗組在性別、痙攣強度、發病側別、責任血管類型、神經功能損傷即預后的比較采用卡方檢驗，年齡和病程的比較采用t檢驗，檢驗水準a=0.05，以p<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主要臨床資料對比

兩組患者基本臨床資料見表1，痙攣強度分級參照Shorr等[7]制定的分級標準：0級：無痙攣;1級：外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動;2級：眼瞼、面肌自發輕微顫動，無功能障礙;3級：痙攣明顯，有輕微功能障礙;4級：嚴重痙攣或功能障礙，如患者因不能持續睜眼而無法看書、獨立行走困難等。結果顯示，對照組與試驗組在性別、年齡、病程、病變側別和痙攣強度等因素上的差異無顯著差異，兩組受試者具有臨床可比性。

2.2 在試驗組中，麻醉前神經電生理監測發現AMR陰性患者1例，其余59例均表現出AMR典型異常波，經手術證實與診斷相符（100%）。電生理監測結果及責任血管分布見表2.在全部60例行MVD手術的試驗組中，EMG監測提示聽到小腦后下動脈（PICA）壓迫26例，ZLR監測提示Ⅰ+Ⅱ區PICA分支血管壓迫23例，ZLR聯合EMG監測提示椎動脈+小腦后下動脈壓迫Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ區壓迫11例。術中35例患者銳性分離蛛網膜后AMR消失，21例分離責任動脈后AMR消失，3例在減壓并在橋小腦角池注入生理鹽水后AMR消失，1例在整個術中AMR均為陰性。

2.3 評價結果

臨床應用發現，MVD治療HFS具有延遲治愈現象，故本評價結果在術后1年進行。評價標準參照相關文獻[8]：治愈：癥狀完全消失;明顯緩解：癥狀基本消失，僅在情緒緊張等特定情況下偶現;部分緩解：癥狀減輕，但仍每天都發作;無效：癥狀無變化或加重，其中治愈和明顯緩解視為有效，部分緩解或無效視為無效。結果顯示，對照組51例患者中，有效率為72.5%（37/51），試驗組60例患者中，有效率為93.33（56/60），試驗組有效率現在高于對照組，差異有統計學意義（p=0.021<0.05，見表3）

2.4 神經損傷或其他并發癥處理

試驗組出現神經損傷發生率為6.67%（4/60），其中面神經損傷3例，聽神經損傷1例;對照組神經損傷發生率29.41%（15/51），其中面神經損傷6例，聽神經損傷9例。與對照組相比，試驗組損傷發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（p=0.017<0.05）。兩組均未觀察到永久性的吞咽困難、聲音嘶啞等后組顱神經損傷相關后遺癥，所有病例中均無手術死亡病例。

3 討論

面肌痙攣最早由Gowers報道，是中老年人群中的常見疾病，多于40-50歲起病。臨床表現為單側面部表情肌陣發性、非自主性痙攣收縮，又稱偏側面肌痙攣，絕大多數患者必須接受治療才不至于影響正常的生活和工作。

目前為止，發病機制方面在遺傳和基因水平的研究方面并沒有可靠的進展。治療方面，藥物治療總是趨于無效，肉毒素注射總是趨于復發。目前廣為接受的學說是由Jannetta提出的神經血管壓迫學說，基于這一理論，目前對于HFS治療最主要的臨床手段是微血管減壓術（MVD）。但是臨床實踐顯示，MVD治療HFS可能導致多種可逆或不可逆的并發癥和/或后遺癥，包括永久性聽力下降、面癱、死亡等。其原因可能是責任血管遺漏、減壓不充分、墊片脫落、移位等，傳統治療中主要是依靠手術操作者的臨床經驗和局部解剖，但是客觀標準難以統一，且判定結果因人而異，因此，如何實現手術中有效減壓是目前臨床應用的巨大挑戰。

在本研究中，神經電生理監測發現AMR陰性患者1例，其余59例在術前均表現出AMR典型異常波。電生理監測結果顯示，當分離移動面神經Ⅱ區的PICA后AMR不消失，提示Ⅱ區不是責任血管所在，結合EMG檢測提示Ⅰ區PICA分支血管才是真正的責任血管，減壓后癥狀完全緩解。上述結果提示，在治療過程中聯合監測的必要性及有效性。一過性面癱和聽力障礙最為本手術最常見的并發癥，本研究結果顯示，試驗組出現神經損傷發生率為6.67%（4/60），對照組神經損傷發生率29.41%（15/51），試驗組損傷發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（p=0.017<0.05）。提示在術中結合神經電生理監測有利于減少神經相關并發癥。

綜上所述，MVD術中聯合使用AMR、ZLR和EMG三種監測技術的聯合應用有助于鑒別責任血管、辨認壓迫部位以及評估減壓效果，較傳統單一的監測方法更有效可靠。但對于臨床中出現的并發癥我們將在今后的研究中進一步研究，力求減少有害并發癥的發生率。

參考文獻

Toukhy E A E， Costin B R. Hemifacial Spasm[J]. 2018.

Sindou M， Mercier P. Microvascular decompression for hemifacial spasm： Outcome on spasm and complications. A review[J]. Neurochirurgie， 2018， 64（2）：S0028377018300067.

中國醫師協會神經外科醫師分會功能神經外科專家委員會， 北京中華醫學會神經外科學分會， 中國顯微血管減壓術治療腦神經疾患協作組. 中國顯微血管減壓術治療面肌痙攣專家共識（2014）[J]. 中華神經外科雜志， 2014， 30（9）.