多點(diǎn)活檢+頸管診刮與診斷性LEEP用于HPV16/18陽性Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)的診斷價(jià)值

馬麗莎 鄧?yán)^紅 張?chǎng)? 譚露

【摘 要】 目的：分析HPV16/18陽性Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，通過多點(diǎn)活檢+頸管診刮和診斷性LEEP術(shù)在評(píng)估其病變時(shí)診斷符合率的比較，探討Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者更加合理的診治方案。方法：回顧昆明市婦幼保健院HPV16/18型陽性，細(xì)胞學(xué)陰性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)100例作為研究對(duì)象。比較初次HPV16/18陽性和HPV16/18持續(xù)陽性兩組宮頸活檢+頸管診刮與LEEP術(shù)組織病理學(xué)診斷之間的關(guān)系。結(jié)果：兩組研究對(duì)象的多點(diǎn)活檢+頸管診刮檢出癌前病變率及LEEP術(shù)后病理升級(jí)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），將HPV16/18型持續(xù)陽性組兩列進(jìn)行對(duì)比，陰道鏡下未見醋白列與陰道鏡下見醋白列兩列多點(diǎn)活檢+頸管診刮檢出癌前病變率及LEEP術(shù)后病理升級(jí)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其中陰道鏡下見醋白列LEEP術(shù)后病理升級(jí)8人，其中1例為高級(jí)別宮頸癌前病變，1例為早期宮頸癌。結(jié)論：HPV16/18型陽性可作為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流管理的重要指標(biāo)，HPV16/18型持續(xù)感染可導(dǎo)致宮頸癌前病變發(fā)生率升高。HPV16/18型持續(xù)陽性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡下未見醋白時(shí)，宮頸多點(diǎn)活檢結(jié)合ECC是可推薦的;見醋白時(shí)，宮頸多點(diǎn)活檢+頸管診刮是必要的，若處于圍絕經(jīng)期，行診斷性LEEP術(shù)可提高診斷符合率，減少多點(diǎn)活檢+頸管診刮漏診率，也是可推薦的。

【關(guān)鍵詞】宮頸多點(diǎn)活檢 頸管診刮（ECC） Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū) LEEP

【中圖分類號(hào)】R737【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

在發(fā)展中國家女性中，宮頸癌是發(fā)病率居第2位、病死率居第3位的惡性腫瘤[1]。一 種或多種高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌變的高危因素[2]。其中HPV16/18可引起世界范圍內(nèi)70%的宮頸癌[3]。2016年1月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了子宮頸癌的篩查和預(yù)防實(shí)踐指南，推薦聯(lián)合篩查時(shí)若細(xì)胞學(xué)陰性，HPV16/18陽性患者應(yīng)直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，可陰道鏡的缺憾是不能準(zhǔn)確評(píng)估宮頸管病變，即Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，導(dǎo)致Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者的漏診。回顧性分析我院初次HPV16/18陽性和HPV16/18持續(xù)陽性，細(xì)胞學(xué)陰性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，通過對(duì)比多點(diǎn)活檢+頸管診刮和診斷性LEEP術(shù)在評(píng)估其病變時(shí)診斷符合率的比較，探討Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者更加合理的診治方案。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取昆明市婦幼保健院婦科宮頸門診年齡在30-65歲之間且有性生活的就診患者，用TCT+HPV分型法進(jìn)行子宮頸癌一階梯篩查，選擇HPV16/18型陽性，細(xì)胞學(xué)陰性者進(jìn)行陰道鏡檢查，篩出Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)100例作為研究對(duì)象，隨訪管理不方便者優(yōu)先。將所有研究對(duì)象分為初次HPV16/18陽性及HPV16/18持續(xù)陽性（1年以上同一型別的感染）兩組，每組又分為陰道鏡下未見醋白上皮列和陰道鏡下見醋白上皮列。簽署知情同意書后，所有研究對(duì)象均實(shí)施宮頸多點(diǎn)活檢+頸管診刮術(shù)（ECC），并于活檢后1到2個(gè)月行LEEP手術(shù)，兩組標(biāo)本分別均以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，后將病理檢查結(jié)果進(jìn)行分組比較。

1.2 檢測(cè)方法

①HPV檢測(cè)選擇亞能生物技術(shù)（深圳）有限公司提供的HPV分型儀，進(jìn)行基因芯片HPV-DNA檢測(cè)，應(yīng)用通用引物PCR和方向點(diǎn)雜交技術(shù)建立的檢測(cè)方法，同時(shí)檢測(cè)23種HPV亞型。

②TCT檢測(cè)選擇美國ThinPrep（新柏氏）薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)儀，采用高精密度過濾膜核心技術(shù)和微電腦自動(dòng)化控制系統(tǒng)，克服了傳統(tǒng)涂片固有的局限性。

③陰道鏡檢查選擇萊斯康統(tǒng)一進(jìn)行、LEEP刀選擇金科威HF-120B治療儀。

1.3具體操作方法

①宮頸活檢+頸管診刮方法：所有研究對(duì)象均實(shí)施宮頸多點(diǎn)活檢+ECC，宮頸充分顯露后，用濃度為5%的冰醋酸對(duì)宮頸進(jìn)行觀察和分析，并對(duì)陰道鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常圖像的位置取4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行活檢+ECC;對(duì)于陰道鏡圖像無明顯異常者，近宮頸外口處四個(gè)象限各取1點(diǎn)，共4點(diǎn)進(jìn)行活檢以及ECC，常規(guī)送病檢。

②LEEP方法：所有被選患者在宮頸多點(diǎn)活檢+ECC后均實(shí)施宮頸LEEP術(shù)，手術(shù)時(shí)間安排在活檢后1到2個(gè)月的經(jīng)后3-7天進(jìn)行，術(shù)前排除手術(shù)禁忌癥。手術(shù)時(shí)，結(jié)合宮頸以及病變情況對(duì)電環(huán)切的型號(hào)進(jìn)行選擇，在距病變3～5 cm的范圍進(jìn)行Ⅲ型切除，切除的宮頸組織要進(jìn)行標(biāo)記以及定位，切下組織送病檢。

（4）統(tǒng)計(jì)資料并進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析

將病例對(duì)照研究，采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組的宮頸病變檢出率使用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

現(xiàn)將條件符合者行陰道鏡檢查后篩出的Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)100例作為研究對(duì)象，分為初次HPV16/18陽性組及HPV16/18持續(xù)陽性組，兩組依據(jù)陰道鏡下是否見醋白上皮又分為兩個(gè)隊(duì)列。初次HPV16/18陽性者共37人，其中①陰道鏡下未見醋白上皮列：12人，分別進(jìn)行宮頸多點(diǎn)活檢+ECC和診斷性LEEP。結(jié)果如圖示，宮頸四象限活檢檢出LSIL 1人（檢出率8.33%），HSIL 0人，LEEP術(shù)后無病理升級(jí);②陰道鏡下見醋白上皮列：25人，宮頸異常上皮多點(diǎn)活檢檢出LSIL 5人（檢出率20%），HSIL 1人（檢出率4%），LEEP術(shù)后病理升級(jí)1人（升高率4%）;兩列的癌前病變檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HPV16/18持續(xù)陽性者共63人，其中①陰道鏡下未見醋白上皮列：20人，宮頸四象限活檢檢出LSIL 3人（檢出率15%），HSIL 0人，LEEP術(shù)后病理升級(jí)2人（升高率10%）;②陰道鏡下見醋白上皮列：43人，宮頸異常上皮多點(diǎn)活檢檢出LSIL 12人（檢出率27.9%），HSIL 4人（檢出率9.3%），兩列的癌前病變檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），LEEP術(shù)后病理升級(jí)8人（升高率18.6%）;其中漏診早期鱗癌1人，兩組的LEEP術(shù)后病理升級(jí)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1HPV16/18型陽性可作為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流管理的重要指標(biāo) 近年來，HPV感染被認(rèn)為是宮頸癌最主要的生物致病因素，據(jù)報(bào)道90%以上的宮頸鱗癌以及70%以上的腺癌組織中可檢測(cè)到 HPV感染，以HPV16/18 基因型感染率最高[4-5]。病情的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過程，因此如果能在癌前病變的早期即進(jìn)行常規(guī)篩查、給予臨床診斷，進(jìn)而根據(jù)病變類型給予明確治療干預(yù)，有利于提高治愈率。診斷過程中陰道鏡下Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)時(shí)新鱗柱交界全部或部分移至宮頸管，增加了陰道鏡評(píng)判的難度，即使最優(yōu)秀的陰道鏡學(xué)家也不可能完全避免漏診，即便陰道鏡指導(dǎo)下的宮頸活檢也因取材不全面或漏取易導(dǎo)致臨床漏診[6]。隨著年齡增長，圍絕經(jīng)期女性由于雌激素水平降低，鱗柱交界內(nèi)移，不充分陰道鏡所占比例增加，必然會(huì)導(dǎo)致漏診率升高[7]。故而HPV16/18型陽性可作為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流管理的重要指標(biāo)，此時(shí)應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，注意頸管病變，必要時(shí)采用宮頸多點(diǎn)活檢+ECC和或診斷性LEEP進(jìn)一步診斷。

3.2 宮頸多點(diǎn)活檢+ECC與診斷性LEEP在TCT正常的Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)下結(jié)果分析 多點(diǎn)活檢+頸管診刮和診斷性LEEP術(shù)各有利弊，目前全世界對(duì)于TCT提示HSIL或ASC-H的處理是有規(guī)范的，對(duì)于HPV16/18型陽性且TCT陰性的治療方法多采取陰道鏡評(píng)估后相對(duì)保守的治療方案，但Ⅲ轉(zhuǎn)化區(qū)時(shí)增加了評(píng)判的難度，漏診率增加。本研究中初次HPV16/18型陽性組：多點(diǎn)活檢+頸管診刮檢出癌前病變7人，檢出率18.9%，LEEP術(shù)后病理升級(jí)1人，升級(jí)率2.7%;HPV16/18型持續(xù)陽性組：多點(diǎn)活檢+頸管診刮檢出癌前病變15人，檢出率30.2%，LEEP術(shù)后病理升級(jí)10人，升級(jí)率15.9%;兩組研究對(duì)象的多點(diǎn)活檢+頸管診刮檢出癌前病變率及LEEP術(shù)后病理升級(jí)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示HPV16/18型持續(xù)感染可導(dǎo)致宮頸癌前病變發(fā)生率升高，是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的重要因素。若HPV16/18型持續(xù)陽性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸多點(diǎn)活檢結(jié)合ECC是可推薦的，但存在漏診情況。將HPV16/18型持續(xù)陽性組兩列進(jìn)行對(duì)比，陰道鏡下未見醋白列：多點(diǎn)活檢+頸管診刮檢出癌前病變3人，檢出率13%，LEEP術(shù)后病理升級(jí)2人，其中1例為宮頸高級(jí)別癌前病變，升級(jí)率10%;陰道鏡下見醋白列：多點(diǎn)活檢+頸管診刮檢出癌前病變16人，檢出率37.2%，LEEP術(shù)后病理升級(jí)8人，其中1例為宮頸高級(jí)別癌前病變，1例為早期宮頸癌，升級(jí)率18.6%;兩組研究對(duì)象的多點(diǎn)活檢+頸管診刮檢出癌前病變率及LEEP術(shù)后病理升級(jí)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示HPV16/18型持續(xù)陽性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡下見醋白時(shí)，行宮頸多點(diǎn)活檢+頸管診刮是必要的，若處于圍絕經(jīng)期，行診斷性LEEP術(shù)可提高診斷符合率，減少多點(diǎn)活檢+頸管診刮漏診率，也是可推薦的。

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