超聲內鏡在IgG4相關性膽胰疾病中的應用

胡珊珊 寧波

【摘 要】IgG4相關性疾?。↖gG4-RD）是一種慢性進行性自身免疫性疾病，可累及全身多系統。IgG4相關性膽胰疾病是IgG4-RD受累膽胰系統的局部表現。目前關于IgG4相關性膽胰疾病的發病機制仍存在較大爭議，且目前臨床對于該疾病的診斷及治療仍存在爭議。IgG4相關性膽胰疾病應綜合影像學、血清學、胰腺外器官受累、組織病理學以及試驗性激素等進行綜合診療，未來將對該疾病進行進一步研究，為該疾病在臨床的診療提供理論依據。超聲內鏡（EUS）和超聲內鏡引導下的穿刺活檢術（EUS-FNA）在診斷IgG4相關性膽胰疾病的優勢明顯，有助于臨床對該疾病的早期診斷以及早期治療。

【關鍵詞】超聲內鏡IgG4相關性膽胰疾病超聲內鏡引導下穿刺活檢術

【中圖分類號】R576【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--02

IgG4相關性疾病（IgG4-RD）是一種慢性進行性自身免疫性疾病，可累及全身多系統，如胰腺、膽管、肺、眼眶、后腹膜、淚腺、涎腺、中樞神經系統、腎、甲狀腺、淋巴結、前列腺等，其中IgG4相關性膽胰疾病是IgG4-RD受累膽胰系統的局部表現。其臨床癥狀為：（1）不同程度的黃疸，嚴重持續性黃疸與胰腺癌鑒別較難。I型AIP常合并IgG4-SC而易出現黃疸，故I型AIP較易診斷;II型AIP一般不合并胰腺外其他器官受累，臨床癥狀較輕，一般需經組織學診斷;（2）胰腺炎反復發作，腹痛，胰液引流不暢。目前關于IgG4相關性膽胰疾病的發病機制仍存在較大爭議，而其治療仍在研究中，而明確其發病機制有助于臨床對該疾病的早期診斷以及早期治療。

1 發病機制

1.1 遺傳因素

AIP疾病受許多易感基因的影響。多項研究認為HLA分子以及其他免疫調節基因是AIP易感性、類固醇治療后復發、胰腺外疾病的決定因素。AIP患者中人類白細胞分化抗原HLA表達頻率明顯升高，說明該基因可增加AIP的易感性。有研究表明[3]，中國患者中CTLA-449A多態性和-318C/+49A/CT60G單倍體與IgG4-AIP相關。另有研究發現，對IgG4-SC或IgG4-AIP患者進行研究發現，HLA-DRB1*0301-HLA-DQB1-0201的表達頻率明顯高于健康對照組[4]，IgG4-AIP患者中HLA-DRB1*0405和HLA-DRB1*0401的表達頻率明顯高于健康對照組[5]，結果表明，人類白細胞分化抗原基因可能增加該疾病的易感性。

1.2 感染與分子模型

當外源性病原體如病毒或細菌侵入機體后，機體可產生大量抗體，并激活相關免疫反應。例如，機體感染幽門螺桿菌后，由于幽門螺桿菌的α-碳酸苷酶與人類的碳酸苷酶-Ⅱ具有同源性，且幽門螺桿菌的纖絨結合蛋白與人類胰腺腺泡上皮細胞泛素蛋白連接酶E3-n識別蛋白2具有同源性，該區段均含有DRBⅠ*0405結合序列，機體通過分子模擬機制或抗體交叉反應過程引發一系列免疫反應，造成嚴重的組織損傷，最終可導致IgG4-AIP的發病;臨床研究亦發現，IgG4-AIP患者呈現IgG反應活性，且大部分IgG4-AIP患者的血清抗體纖絨結合蛋白抗體呈陽性，該類研究結果均表明幽門螺桿菌與人類胰腺自身蛋白的分子擬態可能是導致IgG4-AIP發病的相關因素。

1.3 免疫因素

對微生物抗原的異常固有免疫應答如Th2、Treg、IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等細胞因子，對B淋巴細轉化為產生的IgG4的漿細胞極為重要。相關研究表明[8]，IgG4-SC或IgG4-AIP患者外周血中單核細胞、嗜堿性粒細胞可通過誘導并激活TLR和NOD樣受體，而刺激機體產生依賴B淋巴細胞產生大量的IgG4抗體，從而增強機體產生相關免疫應答;IgG4-AIP患者經過激素治療后，血清中BAFF和IgG4水平與治療前相比均顯著下降，結果表IgG4與BAFF具有相關性。

2 影像學檢查：

IgG4-AIPCT/MRI觀察I型AIP患者胰腺均勻彌漫性增大，呈典型的臘腸樣改變，增強表現為胰腺延遲期強化。II型AIP患者表現為局灶性胰腺實質腫大，由于胰周脂肪發生纖維化，使胰腺周邊呈低密度囊狀緣，類似包膜，稱“鞘膜征”，與胰腺癌較難區別。長節段胰管（大于1/3主胰管）呈現不同程度的狹窄，II型AIP表現為局灶型胰管狹窄，遠端胰管不擴張。MRCP可以了解胰管情況，但由于其分辨率較低而不能區分較細的胰管。由于炎性病灶也可表現為FDG異常攝取，因此PET-CT不能單獨用于鑒別AIP和胰腺癌。超聲內鏡可用以評估胰管或胰腺實質病變，其診斷慢性胰腺炎的敏感度較高，已成為慢性胰腺炎的診斷標準。此外，超聲造影（CEUS）也是鑒別AIP和胰腺癌的一種重要手段。近年來，超聲內鏡彈性成像技術逐漸興起，其可以進行定性和定量，被逐漸用于鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌，其通過測試不同組織之間剛性和硬度的差異而判斷病變類型，其中藍色表示偏硬，表明惡性可能性大，綠色和紅色表示偏軟，表明良性病變可能。

3 治療

目前對于IgG4-SC或IgG4-AIP的質量首選糖皮質激素，一般使用口服潑尼松0.6mg/kg，治療14-28天厚，根據臨床表現、影像學以及實驗室檢查等進行綜合評估，若療效較好，可以每7-14天減量5mg進行逐步減量，持續3-6個月后，以2.5mg-5mg的劑量維持大約3年。多中心研究表明，使用糖皮質激素治療IgG4-SC或IgG4-AIP，緩解率可達99%，但糖皮質激素的療效可隨著纖維化嚴重程度的增高而減少。另外，使用甲氨蝶呤、咪唑硫嘌呤或霉酚酸酯可避免或減少糖皮質激素的維持治療。治療后血清IgG4水平通常下降，常?；謴偷秸７秶?若血清IgG4水平升高常預示著復發，特別是對于自身免疫性胰腺炎的患者，約25%-50%復發。臨床上，對于糖皮質激素治療后不能排除腫瘤性病變的，應重新進行評估。

隨著新型技術的發展，超聲內鏡引導下的細針穿刺技術（EUSguidedfine-needleaspiration，EUSguidedFNA，EUS-FNA）更加進一步提高了消化道疾病診斷和介入治療的水平。EUS-FNA是通過裝在超聲內鏡頭端的超聲探頭實時監控下，使用專用的穿刺針準確穿刺目標，然后通過穿刺針抽吸組織進行病理學檢查，或注入藥物、植入導絲、安置支架等達到治療目的[14-16]。1991年國外首先應用EUS-FNA成功獲得SMT的細胞學標本，從此EUS引導下FNA作為一種診斷技術開始應用于臨床，為治療性介入性EUS打下堅實的基礎。

參考文獻

[1] 覃山羽，姜海行，陸秀萍，等，多種內鏡檢查方法聯合應用對膽管狹窄性疾病的診斷價值[J]，中華消化內鏡雜志，2014，31（10）：583-587.

[2] 金震東，王東，王雷，等，內鏡超聲引導下射頻消融治療三例晚期胰腺癌的臨床分析（J），中華胰腺病雜志，2012，12（6）：381-383

[3] 金震東，李兆申，李巖，等，超聲內鏡引導下定向植入放射性粒子治療胰腺癌的臨床研究（J），中華消化內鏡雜志，2006，23（1）：15-18