神經刺激儀定位下腰叢麻醉復合全麻在全髖關節置換術中的應用觀察

盧贊友 張鴻 徐雄坤 王東

【摘 要】目的：探討神經刺激儀定位下腰叢麻醉復合全麻在全髖關節置換術中應用效果及圍術期血流動力學的影響。方法：以2017年12月～2019年12月在我院行擇期全髖關節置換術的60例患者為研究對象，隨機分為觀察組30例，采用神經刺激儀定位下腰叢麻醉復合全麻，對照組30例，采用單純單純全麻。評估比較兩組患者的麻醉效果、麻醉藥物使用量及心血管藥物使用次數、圍術期血流動力學變化、術后恢復情況、術后疼痛出現情況。結果：兩組麻醉效果優良率無差異，P>0.05;觀察組麻醉藥物使用量及心血管藥物使用次數小于對照組，差異有統計學意義（p<0.05）;圍術期血流動力學觀察中，HR和MAP在TO時間段無差異，在T1、T2、T3時間段有明顯差異，p<0.05;術后恢復情況觀察組好于對照組，p<0.05;術后疼痛在不同時間段VAS評分觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（p<0.05）。結論：神經刺激儀定位下腰叢麻醉復合全麻在全髖關節置換術中的應用效果良好，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】：髖關節置換術;腰叢神經阻滯;神經刺激儀;全身麻醉

【中圖分類號】R614.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

全髖關節置換術是骨科常見手術，患者多為老年人。隨著我國人口進入老齡化，老年患者手術量逐年增加，面對老年患者基礎疾病多、麻醉耐受差的問題，如何在圍術期更好的保障手術安全，提高舒適性，減少并發癥是麻醉醫師要面臨和解決的難題。近年來，我科室應用神經刺激儀定位下腰叢麻醉復合全麻應用于全髖關節置換手術，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年12月～2019年12月在我院行擇期全髖關節置換術的60例患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各30例。其中研究組30例，男18例，女12例，年齡56～78歲，平均年齡（65.32±7.84）歲，其中伴有高血壓18例，糖尿病8例，冠心病7例，SA等級Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。對照組30例，男17例，女13例，年齡58～82歲，平均年齡（67.73±9.47）歲，其中伴有高血壓20例，糖尿病6例，冠心病8例，ASA等級Ⅱ級21例，Ⅲ級9例。選取的兩組患者均排除嚴重心肺疾病，排除局部皮膚感染，排除有凝血功能障礙，排除有嚴重精神疾病不能配合配合者，均自愿簽署知情同意書。對比兩組患者基線資料，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

常規消毒、鋪巾、給氧，建立靜脈通路、心電圖監測，采取不同麻醉方式行髖關節置換術。

研究組采用神經刺激儀定位后路單側腰叢神經阻滯聯合全麻。患者取側臥位，經髂后上棘畫一脊柱的平行線，再畫一髂嵴連線，兩線相交，交點即為穿刺點。神經刺激器設置1.5mA、1Hz、0.1ms，垂直進針，直達橫突，退針至皮下，向頭側或尾側5度，避開橫突，直至獲得股四頭肌收縮。將電流減至0.4-0.6mA當誘發出股四頭肌收縮時，注入0.3%-0.375%羅哌卡因局麻藥注藥30-45ml。患者神經阻滯完成后平臥觀察3～5分鐘。未出現局麻藥中毒反應后行氣管插管全麻。全麻誘導藥物為咪達唑侖2-3mg/kg，舒芬太尼20-25ug/kg，羅庫庫銨40mg/kg，丙泊110-130mg/kg，術中麻醉維持以丙泊酚0.8-1.2ug/kg/min，，七氟烷2-2.5%。瑞芬太尼2.5-3.5ng/kg/min，順阿曲庫銨間斷推注。

對照組僅采用氣管插管全麻。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組麻醉效果。

效果評級 Ⅰ級（優） Ⅱ級（良） Ⅲ級（差）

全身麻醉 誘導期 誘導平穩、無躁動、無嗆咳及血液動力學的變化， 麻醉誘導時稍有嗆咳和血流動力學的改變 麻醉誘導經過不平穩，插管有嗆咳、躁動，血液動力學不穩定，應激反應強烈

維持期 深淺適度，無應急反應，又無呼吸循環的抑制，肌松良好 深度不夠，血液動力學有改變，肌松尚可，配合欠理想 深淺掌握不熟練，致使應激反應激烈，呼吸和循環的抑制或很不穩定，肌松不良，配合手術勉強。

麻醉結束 蘇醒期平穩，，呼吸和循環正常，肌松恢復良好，拔管恰當， 麻醉結束縫皮時病人略有躁動，血壓和呼吸稍有不平穩 病人蘇醒冗長伴有呼吸抑制或縫皮時病人躁動、嗆咳;被迫進行拔管，拔管后呼吸恢復欠佳。

（2）比較兩組麻醉用藥情況。（3）比較兩組術后恢復情況。（4）比較兩組在麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、麻醉后1h（T2）、手術結束清醒時（T3）的血流動力學變化。（5）比較兩組術后不同時間段疼痛評分。

1.4 統計學方法運用SPSS21.0軟件處理數據，P<0.05表明差異有統計。

2 結果

2.1 麻醉效果

2.2 麻醉藥物及心血管藥物使用量

2.3 術后恢復情況

2.4 血流動力學指標

2.5術后疼痛情況，比較兩組術后疼痛評分（VAS）

3 討論

我國髖關節置換手術近年來增長迅速，這和人口老齡化加重密切相關，老年人是主要的手術人群。老年患者身體機能減退，并發多種慢特病居多，器官臟器耐受麻醉能力差，如何選擇合理有效的麻醉方式對于保障老年患者圍術期平穩至關重要。傳統的椎管內麻醉一方面存在老年患者韌帶鈣化穿刺困難，且容易導致阻滯不全的問題，另一方面存在麻醉平面控制不穩定，導致血流動力學劇烈變化，引起心律失常和心肌缺血的問題。而全身麻醉也存在難以徹底阻斷手術區域痛覺傳入神經，手術操作中傷害性刺激仍可向中樞傳遞，導致血流動力學出現大幅度波動，延長術后呼吸功能恢復及拔管時間，術后并發癥發生率較高，影響預后恢復。

近年來，我科室積極引進新技術，應用神經刺激儀定位下腰叢神經阻滯復合全麻在全髖關節置換術中使用取得良好效果。在本次研究中，僅單從麻醉效果來看，全麻和腰叢阻滯復合全麻麻醉效果相當，無統計學差異。但從麻醉藥物及心血管藥物使用量來看，觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷，使用量只有對照組的一半，麻黃堿、阿托品和去甲腎上腺素的使用次數遠遠小于對照組。從血流動力學的觀察比較來分析，T1、T2、T3三個時間段中對照組的平均HR都高于觀察組，MAP都低于觀察組。這說明觀察組通過復合麻醉極大的減少了手術和麻醉本身對老年患者身體的刺激，減少了對機體生理內環境的干擾，用最少量的藥物達到了麻醉效果，在圍術期使得患者的血流動力學一直趨于穩定，最大限度降低麻醉手術風險。在術后恢復中，觀察組縮短了自主呼吸和蘇醒時間，這減少了術后并發癥的發生。在術后疼痛比較中，觀察組通過腰叢神經阻滯準確的阻斷手術區域痛覺的傳入，并且能夠較長時間發揮鎮痛，為患者術后早期實施康復訓練提供有力的保障，這是術后恢復的關鍵因素。

綜上可知，神經刺激儀定位下腰叢麻醉復合全麻在全髖關節置換術中的應用效果良好，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1] 羅兢聰，杜杰強，陳海銘，等.腰叢神經阻滯復合淺全身麻醉在老年單側髖關節置換術中的麻醉效果及血流動力學觀察[J].中國實用醫刊，2017，44（5）：117-119.

[2] 陸小龍，梅斌，陳士壽，等.超聲引導下腰骶叢神經阻滯聯合全麻在高齡患者髖關節置換術的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（3）：237-240.

[3] 朱俊峰，馮兆明.超聲引導下神經阻滯復合喉罩全身麻醉對老年髖關節置換手術麻醉和術后鎮痛效應的影響[J].中華生物醫學工程雜志，2015，21（6）：524-527.

[4] 鐘劍平，何紹旋.B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯對老年髖關節置換術應激反應及術后鎮痛的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（12）：1234-1237.

[5] 陳娟，丁維沛，趙志斌.地佐辛聯合舒芬太尼在老年髖關節置換術后鎮痛中的作用[J].中國老年學雜志，2015，35（10）：2820-2822.

[6] 劉紅，劉躍森.膝關節以下手術中應用神經刺激儀定位股神經加坐骨神經阻滯的臨床效果觀察[J].西部醫學，2014，26（12）：1620-1622.

[7] ]彭燕玲.腰叢神經阻滯聯合坐骨神經阻滯用于老年人股骨頸骨折的臨床觀察[J].醫學理論與實踐，2017，30（4）：541-542.

[8] 黎治滔，徐波，卿朝輝，等.腰叢聯合坐骨神經阻滯在單側膝關節置換手術中的臨床應用[J].實用醫學雜志，2014，30（18）：3022-3023.