檢驗科血液標(biāo)本檢測中的常見誤差原因及預(yù)防措施研究

陳紅

【中圖分類號】R595.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--02

頭孢哌酮/舒巴坦是臨床常用的帶有B內(nèi)酰胺酶抑制藥的3代頭孢菌素，其不僅具備3代頭孢菌素的抗菌活性，還對廣泛耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等有較好的抗菌敏感性，是臨床最常用的抗生素之一，但其引起凝血功能異常等副作用也逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。這篇病例分析了應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦治療后凝血功能異常，并導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)，探討了頭孢哌酮/舒巴坦導(dǎo)致凝血功能異常的相關(guān)因素，為以后臨床藥師工作中選擇抗生素及預(yù)防不良反應(yīng)提供依據(jù)。

一 病歷介紹

患者，男，71歲，已婚，身高171cm，體重65kg，BMI：22.23kg/m2。主因“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后意識喪失22小時”于2018年08月01日入ICU。于7月31日行“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中患者各項生命征平穩(wěn)，22時左右結(jié)束手術(shù)，術(shù)后患者曾清醒，術(shù)后1小時患者出現(xiàn)血壓、心率下降、瞳孔散大、意識喪失，立即給予胸外心臟按壓、呼吸機支持、擴容補液等復(fù)蘇治療，患者心率、血壓、自主呼吸恢復(fù)，意識一直未恢復(fù)，并出現(xiàn)全身抽搐，因抽搐無法控制轉(zhuǎn)入我院ICU進(jìn)一步治療?；颊呦忍煨悦@啞，既往無高血壓、糖尿病、冠心病等相關(guān)慢性病史。入科查體：體溫37.3℃，心率79次/分，呼吸22次/分，血壓101/64mmHg，指脈氧飽83%（經(jīng)口氣管插管接氧氣管吸氧5L/min），給予呼吸機支持（SIMV模式：F=16次/分，P=12cmH2O，PEEP=3cmH2O，F(xiàn)iO2=60%），氧飽在98%左右，全身抽搐，雙上肢抽搐明顯，強痛刺激無反應(yīng)，深昏迷，GCS=3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射消失，球結(jié)膜水腫，經(jīng)口氣管插管在位，頸軟，無明顯抵抗，胸廓對稱，雙肺呼吸音對稱，聞及散在濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，腸鳴音弱，聞及2次/分，左下肢腫脹，左髖部傷口敷料見淡血性滲出，留置引流管，引流液呈暗紅色血性，四肢肌張力不高，雙下肢巴氏征陽性。2018年8月1日三搏腦科醫(yī)院頭顱CT未見明顯出血及梗塞征象;2018年8月1日我院抽血：酸堿度（修正）7.43、二氧化碳分壓36.0mmHg、氧分壓140.0mmHg↑、血氧飽和度99.00%、乳酸4.70mmol/L↑、白細(xì)胞計數(shù)6.95 10^9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.0%↑、紅細(xì)胞計數(shù)3.72 10^12/L↓、血紅蛋白113g/L↓、紅細(xì)胞壓積33%↓、血小板計數(shù)87 10^9/L↓、凝血酶原時間16.80秒↑、活化部分凝血活酶46.30秒↑、D-二聚體14.99mg/L↑、鈉137mmol/L、鉀4.20mmol/L、氯103mmol/L、白蛋白26.7g/L↓、總膽紅素34.80μmol/L↑、直接膽紅素14.90μmol/L↑、間接膽紅素19.9umol/L↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶23U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶67U/L↑、乳酸脫氫酶305U/L↑、a-羥丁酸脫氫酶187U/L↑、肌酸激酶1076U/L↑、磷酸肌酸激酶同工酶25U/L↑、降鈣素原檢測6.81ng/ml↑、B型鈉尿肽測定1300.30pg/ml↑、肌酸激酶同工酶質(zhì)量15.4ng/ml↑、肌紅蛋白（化學(xué)發(fā)光）725.4ng/ml↑、肌鈣蛋白I（化學(xué)發(fā)光）1.20ng/ml↑。初步診斷：1.缺血缺氧性腦病;2.左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后;3.氣管插管術(shù)后;4.心肺復(fù)蘇術(shù)后;5.先天性聾啞;6.低蛋白血癥。

2018-08-04日凌晨4時出現(xiàn)鼻腔出血給予雙側(cè)鼻腔去甲腎上腺素棉球填塞，查血：B型鈉尿肽測定138.80pg/ml↑、凝血酶原時間17.90秒↑、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.46、凝血酶時間21.00秒↑、活化部分凝血活酶44.40秒↑、纖維蛋白原1.36g/L↓、血紅蛋白139g/L、血小板計數(shù)27 10^9/L↓、白蛋白28.9g/L↓纖維結(jié)合蛋白84mg/L↓?；颊咻^前幾日，血小板計數(shù)明顯減少，醫(yī)生考慮為出血主要原因，考慮患者目前腦部CT并沒有提示出血，考慮藥物因素引發(fā)?；颊卟∏槲Ｖ?，考慮調(diào)整抗生素為美羅培南，臨床藥師同意。2018-08-05日患者血常規(guī)提示：血紅蛋白148g/L、血小板計數(shù)47 10^9/L↓、凝血酶原時間17.30秒↑、凝血酶時間19.30秒↑、活化部分凝血活酶42.20秒↑、D-二聚體41.47mg/L↑。患者凝血功能和血小板較前一日有所改善，考慮停用頭孢哌酮舒巴坦有效?；颊咧笠参丛俪霈F(xiàn)血小板急劇減少情況，2018-08-13日患者病情好轉(zhuǎn)，出院。

1 導(dǎo)致血小板減少的原因分析

血小板計數(shù)是指單位體積血液中所含血小板的數(shù)目，是醫(yī)療工作中判斷患者有無出血傾向或者有無止血能力的依據(jù)。血小板在生理性止血過程中起著重要的作用，血小板降低是I臨床引起出血的常見原因，許多疾病都會引起血小板數(shù)量的減少。

1.1 自身疾病導(dǎo)致的血小板減少

患者手術(shù)過程中出現(xiàn)血壓、心率下降、瞳孔散大、意識喪失，立即給以心肺復(fù)蘇治療，雖然最終結(jié)果，患者患者心率、血壓、自主呼吸恢復(fù)，但是意識一直未恢復(fù)，并出現(xiàn)全身抽搐。而且復(fù)蘇時間達(dá)到半小時，長時間處以缺血缺氧狀態(tài)，對于心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞，包括全身臟器，都會造成一定損害。特別是心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞，30分鐘，已經(jīng)會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的梗死。血小板減少的原因可能與發(fā)病前就存在微血管病變使血小板聚集、黏附增加，消耗增多有關(guān) ，并且在發(fā)病后的急性期內(nèi)迅速大量破壞及消耗。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在腦梗死前血小板已被激活，其活性增強是腦梗死的始動因素之而且血小板中多種活性物質(zhì)又可進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集粘附于血管壁而發(fā)生血栓的形成，大量血小板被消耗，導(dǎo)致血小板減少[1]。

1.2 患者肝臟腎臟功能異常導(dǎo)致

該病例中患者高齡（71歲）、腎功能不全、肝功能異常，入住ICU以來，深昏迷狀態(tài)，無法進(jìn)食，均是導(dǎo)致頭孢哌酮舒巴坦致凝血功能異常的高危因素[2]。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉經(jīng)肝臟代謝，膽道、腎臟雙通路排泄。老年患者的基礎(chǔ)代謝率下降，另外患者存在腎功能不全，導(dǎo)致頭孢哌酮和舒巴坦在體內(nèi)的半衰期延長，容易造成藥物在體內(nèi)的蓄積而加重不良反應(yīng)。進(jìn)食減少也是導(dǎo)致患者的凝血功能異常的高危因素，一方面進(jìn)食減少可能導(dǎo)致維生素K的攝入不足;另一方面進(jìn)食減少往往提示腸道功能受累，伴隨腸道菌群失衡而影響維生素K的合成與吸收[3]。

1.3 藥物因素

抗生素引起凝血功能異常和出血傾向的原因[4]：①使維生素K的腸道合成受阻;②阻礙維生素K的代謝循環(huán);③血小板減少;④血小板功能受抑制。有研究提示使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉易引起出血傾向的部位依次是泌尿系統(tǒng)、皮膚、口腔、咽部和消化系統(tǒng)[4]。病程中該患者查體，存在明顯鼻出血癥狀，血常規(guī)提示凝血異常，血小板數(shù)目減低明顯。

2 臨床藥師監(jiān)護(hù)要點

治療過程中每天監(jiān)測患者的血常規(guī)和凝血功能，還需注意觀察皮膚是否存在出血點，注射部位是否容易出現(xiàn)淤斑，有無便血、尿血等情況，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常和出血傾向時，告知臨床醫(yī)師及時停藥，預(yù)防致死性出血事件的發(fā)生。同時，患者無法進(jìn)食，等待病情好轉(zhuǎn)后，臨床藥師在患者教育時應(yīng)該鼓勵患者少食多餐，盡量加強進(jìn)食，維持正常的腸道功能。本案中建議可給予維生素K治療，畢竟患者已經(jīng)出現(xiàn)了比較明顯的出血，臨床醫(yī)生考慮患者停藥后出血停止，凝血功能未在降低，未采納臨床藥師意見。假設(shè)患者停藥之后，血小板仍然持續(xù)降低，那么，需要維生素K進(jìn)行藥物干預(yù)。如果患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重出血，可給予新鮮冰凍血漿補充凝血因子治療。對于一些高危老齡患者在使用頭孢哌酮舒巴坦治療期間建議可以使用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑預(yù)防腸道菌群失調(diào)和消化道出血，也可預(yù)防性使用維生素K防治出血事件的發(fā)生。

小結(jié)：

該病例患者使用頭孢哌酮鈉舒巴坦致凝血功能異常，并且導(dǎo)致鼻出血癥狀，及時停藥后監(jiān)測凝血指標(biāo)好轉(zhuǎn)，鼻出血癥狀停止。近年來，頭孢哌酮舒巴坦引起凝血功能異常的報道不斷增多，因此建議臨床在使用頭孢哌酮舒巴坦時，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免不合理使用，另外要熟悉其對出血和凝血機制的影響。臨床醫(yī)師和臨床藥師對于老年、有肝腎疾病的患者應(yīng)加強凝血指標(biāo)的監(jiān)測，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的既往病史和用藥史，包括出血史和抗凝、抗血小板藥物的用藥史等，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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