經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作流程現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

黃錦芳 蔣華娟

【摘 要】：機(jī)械通氣患者口腔自凈能力下降，黏膜防御能力削弱，口咽部定植菌移位，是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator -associated pneumonia，VAP）高危人群。口腔護(hù)理可減少牙菌斑和黏膜炎癥、改善患者口腔功能狀態(tài)，促進(jìn)口腔健康，有效預(yù)防VAP發(fā)生。筆者綜述了機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀，基于最佳證據(jù)對(duì)口腔功能狀況評(píng)估、口腔護(hù)理方法與用具、口腔護(hù)理溶液、口腔護(hù)理頻次、口腔護(hù)理操作流程進(jìn)行述評(píng)，建議進(jìn)一步完善培訓(xùn)體系，統(tǒng)一評(píng)估、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及操作流程，以達(dá)成最佳口腔護(hù)理方案。

【關(guān)鍵詞】：經(jīng)口氣管插管;口腔護(hù)理;操作流程;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;口腔衛(wèi)生狀況

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

1 口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估

VAP發(fā)生與口腔衛(wèi)生狀況緊密相關(guān)，唐慧婷等對(duì)上海市3所三級(jí)甲等醫(yī)院195名ICU護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中96.41%護(hù)士在口腔護(hù)理操作前會(huì)進(jìn)行口腔狀況評(píng)估，只14.36%護(hù)士表示醫(yī)院、科室有自制的危重患者口腔狀況評(píng)估量表;另有研究表明，調(diào)查國(guó)內(nèi)83所醫(yī)院僅15所醫(yī)院對(duì)口腔護(hù)理操作前的評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)描述，提示護(hù)理人員開(kāi)始重視操作前口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估，但評(píng)估方法和內(nèi)容缺乏科學(xué)性。口腔護(hù)理操作前一般需評(píng)估口腔狀況（黏膜、異味、舌頭、口唇、痰液分泌物等）、氣管插管氣囊壓力、氣管插管深度、面部及口周皮膚受氣管插管固定帶或膠布牽拉及壓迫情況等。學(xué)者們開(kāi)始將已有的口腔評(píng)估工具應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管患者，但未能與患者口腔衛(wèi)生惡化影響因素、疾病及相關(guān)治療（機(jī)械通氣、用藥等）相結(jié)合，對(duì)預(yù)防口腔疾患及其他相關(guān)并發(fā)癥較為局限，因此，需進(jìn)一步研制便于指導(dǎo)臨床護(hù)理人員實(shí)施口腔護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具。

2 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方式及使用工具

2.1 擦洗法：作為傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方式，在臨床上廣泛使用，其工具多為成套的口腔護(hù)理盤(pán)。操作時(shí)將氣管插管氣囊壓保持22～32cmH2O，取出牙墊，左側(cè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)固定導(dǎo)管，右側(cè)護(hù)理人員用彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水溶液的棉球依次擦洗患者齒縫、頰黏膜、舌苔及上腭，更換消毒牙墊，固定插管。使用沾有護(hù)理液的棉球或紗布擦洗牙齒及口腔內(nèi)部，可有效去除牙菌斑，但因牙墊、氣管插管遮擋視線，舌面、牙齒、上腭、峽部等部位無(wú)法徹底清潔，為細(xì)菌滋生和繁殖提供良好環(huán)境，同時(shí)反復(fù)擦洗口腔容易刺激咽部造成患者不適甚至噁心，無(wú)法滿足患者對(duì)口腔清潔的需求。

2.2 沖洗法：備齊常規(guī)口腔護(hù)理用物，攜用物至床旁，抬高床頭 30°，用氣囊測(cè)壓表檢測(cè)氣囊壓力，氣囊壓保持22～32cmH2O，吸凈氣管插管及口鼻腔內(nèi)分泌物。余下操作由2名護(hù)理人員協(xié)作完成，1名護(hù)理人員固定患者的頭部及氣管插管，觀察氣管插管位于門(mén)齒的刻度，另一名護(hù)士松解固定膠布，取出牙墊，用50ml注射器抽吸口腔護(hù)理液進(jìn)行緩慢沖洗牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭，邊沖洗邊用負(fù)壓吸引器將口腔內(nèi)液體吸凈，反復(fù)多次直至口腔抽出液體澄清為止。操作完畢后評(píng)估口腔狀況，觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、霉斑、出血，口腔有無(wú)異味;口唇涂抹液狀石蠟，更換牙墊，膠布重新固定，再次核查氣管插管位于門(mén)齒的刻度。程婷婷等研究證實(shí)口腔沖洗法在降低口腔異味、黏膜破損和咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的擦拭法。沖洗法可使寄居或附著于口腔黏膜、舌、齒縫中的微生物隨沖洗液被吸出，能對(duì)口腔死角部位進(jìn)行徹底清潔，并將沖洗液與口腔充分接觸，增加口腔的濕潤(rùn)度，提高患者舒適度。

2.3 擦洗法+沖洗：先用彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水溶液的棉球或紗布依次擦洗患者口唇、牙齒、頰部、舌面及上顎，然后用注射器抽吸口腔護(hù)理液對(duì)整個(gè)口腔給予沖洗，郭風(fēng)等將口腔護(hù)理擦洗法與沖洗法相結(jié)合，有效降低危重疾病患者VAP發(fā)生率;王麗娜等亦表示擦洗法+沖洗同時(shí)應(yīng)用的效果要好于單獨(dú)使用一種方法。

2.4 刷洗法：蘇真嬌等使用兒童軟毛牙刷及牙膏配合吸痰管負(fù)壓吸引對(duì)患者口腔進(jìn)行刷洗：備齊常規(guī)口腔護(hù)理用物，攜用物至床旁，向清醒患者解釋，抬高床頭 30°～45°，用氣囊測(cè)壓表檢測(cè)氣囊壓力，氣囊壓保持22～32cmH2O。安置患者頭部偏向操作者，解除插管固定系帶及膠布，取出牙墊，配合護(hù)士固定患者頭部并將插管移至一側(cè)口角，評(píng)估口腔情況，操作護(hù)士用軟毛牙刷涂取適量牙膏對(duì)門(mén)齒（中切齒）中心向左右及各牙齒內(nèi)外側(cè)面牙縫進(jìn)行刷洗，配合者在對(duì)側(cè)用注射器抽吸生理鹽水液從不同側(cè)面緩慢沖洗患者牙面、頰部、硬腭，操作者用吸痰管從低位口角吸引，直至吸出沖洗液澄清為止。操作完畢后評(píng)估口腔狀況，更換新牙墊及位置，確認(rèn)插管位于門(mén)齒的刻度，固定好氣管插管位置，調(diào)節(jié)適合的氣囊壓力。牙刷的軟毛可刷洗牙縫間的污垢及痰痂、舌面浮苔及氣管插管壁附著物，刷洗出殘留物隨著沖洗被吸除;牙膏偏堿性，刺激性小，成分中丁香粉和丁香油具有潔齒、去污、清爽口腔功效，可增加患者舒適度。

2.5 喉鏡協(xié)助法：蘇利娟等采用改良Beck口腔評(píng)估法動(dòng)態(tài)評(píng)估口腔，根據(jù)評(píng)分情況動(dòng)態(tài)調(diào)整口腔護(hù)理頻次，并將HC可視喉鏡應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中，在喉鏡顯示屏的直視下觀察口腔，然后針對(duì)性地進(jìn)行口腔擦洗，有效去除牙菌斑，減輕口輕異味和口腔潰瘍，控制感染效果明顯。

3 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理溶液選擇

生理鹽水作為傳統(tǒng)口腔護(hù)理液，不具備殺菌作用且因其水分蒸發(fā)極易成為高滲溶液導(dǎo)致口腔潰瘍、黏膜出血，王歡歡等提出在口腔護(hù)理中使用蒸餾水替代生理鹽水，可減少患者口唇干裂和惡心嘔吐發(fā)生率，提高舒適度，且價(jià)格便宜可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，中藥漱口液逐漸興起，邰春梅用金銀花、紫花地丁、蒲公英、天葵子、野菊花加水制成五味消毒飲;李麗用黃連、黃芩、黃柏、竹茹等中藥制成三黃湯加減;蔡喆燚等用金銀花、玉竹、薄荷、甘草自制金玉漱口液，對(duì)預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)口氣管插管患者真菌感染、口腔潰瘍發(fā)生和防止口臭療效明顯，具有臨床意義。