1例肺移植術(shù)后合并老年癡呆病人的護理體會

蔣英

【中圖分類號】R453【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--02

肺移植是用手術(shù)方法將同種異體的健康肺植入體內(nèi)以取代喪失功能的病肺，是終末期肺病的唯一治療手段。老年癡呆屬慢性漸進性退化型疾病，患者智力呈緩慢進展性減退，若患者發(fā)病早期病情未得到科學(xué)及時的控制，持續(xù)發(fā)展下便會出現(xiàn)無法進行日常生活及人格持續(xù)變化[1]。癡呆可分為阿爾茨海默（AD）、血管性癡呆和兩者混合型的癡呆，其中以 AD最為多見。該患者肺移植后并發(fā)血管性癡呆，肺移植術(shù)后需對患者進行延續(xù)性護理，而老年癡呆患者的配合度和自理能力有限，所以增加了對患者各方面護理的難點，如基礎(chǔ)、安全、用藥護理等，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例摘要

病人，女71歲，因“間質(zhì)性肺病”于2019年7月14日在ECMO輔助下行左側(cè)單肺移植術(shù)，術(shù)后送ICU進一步診治，給予抗排異，抗感染等對癥支持治療，恢復(fù)良好，于8月20日出院。同年10月4日患者因“發(fā)熱4天”二次入院，血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均提示泛耐藥性肺炎克雷伯桿菌感染，診斷“敗血癥”，予頭孢他啶阿維巴坦2.5g ivgtt q8h抗感染治療。10月10日下午4時，患者突發(fā)心律下降伴意識不清，心率最低30次/分，律齊，血氧飽和度顯著下降，低于80%，血壓無法測出，立即氣管插管，并轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。患者生命體征好轉(zhuǎn)后10月15日脫機拔管，拔管后發(fā)現(xiàn)患者懶言語，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答不切題，于11月1日行頭顱MR平掃+彌散示：右側(cè)額頂葉及兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)DWI高信號，梗塞灶考慮，兩側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心及兩側(cè)額頂葉皮層下缺血性改變。請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮腦栓塞;請精神科會診，考慮抑郁。因患者情緒變化明顯，再次建議患者至神經(jīng)內(nèi)科和精神科門診就診，診斷考慮腦血管病所致精神障礙，給予美金剛、尼莫地平口服改善認(rèn)知癥狀。12月16號復(fù)查頭顱平掃+磁敏感成像示：兩側(cè)半卵圓中心、左側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血性改變。兩側(cè)額葉皮層下異常信號灶。12月20日開始有大小便不能自控或表達，時間、地點定向辨認(rèn)不全，對人物認(rèn)識尚可，配合指令差，對答部分切題。治療一個月后，患者認(rèn)知及生活自理能力恢復(fù)尚可，大小便可自控，基本生活在協(xié)助下可自行完成，周邊親屬基本可認(rèn)全。

2 護理

2.1 基礎(chǔ)護理 基于患者年齡較大，生活自理能力較差，更要按時督促和協(xié)助患者進食、梳洗，大小便、穿衣等，并反復(fù)進行訓(xùn)練并鼓勵積極參與。對于大小便失禁，要保持床單位及衣著整潔、干燥，勤翻身防止壓力性損傷發(fā)生。口腔的環(huán)境適宜細菌孳生，因此帶來了各種各樣的疾病隱患[2]，密切觀察患者口腔粘膜情況。認(rèn)真督促和協(xié)助患者刷牙，應(yīng)用碳酸氫鈉液擦拭進行口腔護理干預(yù)，能夠有效降低危重患者的口腔感染發(fā)生率，改善口腔癥狀和口腔環(huán)境[3]，三餐后均給予復(fù)方碳酸氫鈉漱口液漱口，并指導(dǎo)患者做到有效漱口。該患者住院期間未發(fā)生口腔感染。

2.2 安全護理 老年癡呆患者在日常治療和護理過程中很容易出現(xiàn)誤吸、跌倒以及迷路等意外狀況[4]，認(rèn)真篩選高危因素，做好預(yù)見性護理并及時處理。該患者在無意識下有自行拔出留置針行為，應(yīng)加強巡視并妥善固定好外周留針，對患者自行拔管進行干預(yù)。活動地點實行無障礙通道，走廊和浴室內(nèi)要設(shè)有扶手;室內(nèi)光線明亮而不耀眼，物品擺放井然有序，使患者容易辨認(rèn)、取放[5]。對于步態(tài)不穩(wěn)、定向力下降應(yīng)嚴(yán)格督促家屬和護工24小時陪護。患者住院期間和回家后均發(fā)生一次意外跌倒，無嚴(yán)重影響，兩次均發(fā)生在無人陪同情況。只有相應(yīng)的陪護人員切實履行好自身的職責(zé)[6]，才能避免一些不良事件的發(fā)生。

2.3 用藥護理 因患者年齡、受教育程度不同和用藥教育知識缺乏等因素，使得患者不夠重視疾病、不了解藥物特性，從而存在重復(fù)用藥或用藥依從性差等問題[7]。老年癡呆患者由于記憶力障礙，很容易出現(xiàn)吃錯藥、漏服藥、用藥過量等情況。加之機體代謝和排泄能力減退，容易發(fā)生藥物蓄積和藥物不良反應(yīng)[8]。該患者基礎(chǔ)疾病較多，用藥種類多，所以發(fā)藥一定要做到發(fā)藥到手，服藥到口，監(jiān)督藥物確實服下。FK506治療指數(shù)狹窄，個體間的藥動學(xué)差異大，所以需要監(jiān)測其血藥濃度水平[9]，要定期復(fù)查藥物濃度及肝腎功能，做到及時調(diào)整藥物劑量。FK506須空腹服用或至少在餐前1h或餐后2-3h內(nèi)服用，避免飲食對藥物濃度的影響[10]。

2.4 感染護理 移植術(shù)后患者需保護性隔離對環(huán)境要求更高，予以針對性的護理。設(shè)置單間隔離，加強對病房空氣、物體表面、環(huán)境設(shè)施的消毒工作，保持病房內(nèi)的空氣流通。限制探視人員人數(shù)，做好患者的個人衛(wèi)生，加強營養(yǎng)支持，增強患者抵抗力。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，治療操作盡量集中進行，避免過多人員流動。對護理人員的手衛(wèi)生予以規(guī)范，并控制護理操作流程，可以有效降低患者的院內(nèi)感染發(fā)生率，保證患者的生命安全[11]。

2.5 飲食護理 根據(jù)患者的體力情況，就餐時盡量坐起，提供合適的餐具，避免分散患者的注意力，應(yīng)了解患者的飲食喜好、特點、宗教信仰，提供營養(yǎng)豐富、軟爛易消化、美味可口的飲食，以高蛋白、高維生素、低脂、富含維生素為主，減少脂質(zhì)的攝入量能夠有效防止輕度認(rèn)知功能損害的發(fā)生[12]。

2.6 心理護理 老年癡呆患者需要家屬及職業(yè)陪護人員照護，因其記憶認(rèn)知功能衰退、性格改變及行為安全意識下降等，給照顧者帶來較大的心理負擔(dān)和照護壓力[13]。護理人員與家屬接觸時注意觀察其細微的心理變化，并提供心理支持，家庭看護者對于患者的異常行為要有正確的心理準(zhǔn)備，要有一顆理解和寬容之心。對于患者，主動關(guān)心、同情患者，還要記住交流時與患者正視，態(tài)度親切，語速適當(dāng)。

2.7 康復(fù)護理 對老年癡呆患者實施康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者的認(rèn)知功能及生活自理能力[14]。根據(jù)患者的個體化差異制定計劃：①認(rèn)知訓(xùn)練：與患者溝通時應(yīng)稱呼患者的姓名，多交談其過去發(fā)生的事，和他人多交流，增強對周圍環(huán)境的認(rèn)識，增強老年癡呆患者的認(rèn)知及記憶能力。上述護理措施對老年癡呆患者認(rèn)知能力衰退的延緩起到積極的作用[15]。②語言訓(xùn)練：可指導(dǎo)患者進行簡單的發(fā)音練習(xí)，引導(dǎo)患者說話。鼓勵患者讀書、聽廣播、看電視，接受來自外界的各種刺激。③自理能力訓(xùn)練：指導(dǎo)并協(xié)助患者穿衣、進食、洗漱等日常生活行為，多次反復(fù)訓(xùn)練。④呼吸功能訓(xùn)練：幫助患者學(xué)會腹式呼吸，縮唇式呼吸，有效咳嗽。指導(dǎo)患者使用呼吸性訓(xùn)練器，次數(shù)和時間量力而行。

3 小結(jié)

老年癡呆患者可說是繼血管疾病、癌癥、中風(fēng)又一個危害人類生命的病[16]。目前，對于老年癡呆臨床上尚無特效治療手段，所以緩解患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量，尋求一種積極有效的護理模式顯得尤為重要。所以除教會病人和家屬必須掌握有關(guān)疾病的基本護理技能和知識之外，恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)、鼓勵和社會支持，能使患者盡快樹立生活信心，這也是今后護理工作的研究重點。

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