心臟瓣膜術(shù)后，抗凝藥物這么吃才安全！

李川

【中圖分類號(hào)】R723.13 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--02

人工心臟瓣膜置換（機(jī)械瓣）的患者需要長(zhǎng)期口服抗凝藥，是因?yàn)槿斯ば呐K瓣膜對(duì)人體就是一個(gè)異物，會(huì)激活人體內(nèi)的凝血系統(tǒng)易形成血栓，而血栓的危害極大，血栓脫落會(huì)堵塞全身各處的小血管，引起相應(yīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦梗塞致偏癱等。所以心臟換瓣術(shù)后病人一定要服用抗凝藥物預(yù)防血栓的形成?？鼓幨且话央p刃劍，抗凝治療過(guò)程中如果使用了較多的抗凝藥又會(huì)引起抗凝過(guò)度而出現(xiàn)出血問(wèn)題。因此為了提升心臟瓣膜置換術(shù)后患者的生存率和生活質(zhì)量就需要準(zhǔn)確的使用抗凝藥物。本文在闡述心臟瓣膜置換術(shù)后患者服用抗凝藥物重要性的基礎(chǔ)上，就如何通過(guò)合理服用抗凝藥物進(jìn)行策略分析。

1 心臟瓣膜置換手術(shù)后長(zhǎng)期實(shí)施抗凝治療的必要性分析

由于人工臟瓣膜與血液接觸容易引起血小板凝聚，形成血栓，嚴(yán)重者可發(fā)生血栓脫落，造成各臟器血管栓塞，導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、下肢動(dòng)脈栓塞等，甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~，使瓣膜不能開(kāi)啟，導(dǎo)致急性心衰。因此，人工心臟瓣膜術(shù)后常規(guī)要求抗凝治療十分必要。

2 抗凝藥物的正確使用方法

心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)要求抗凝治療。一般生物瓣膜是6個(gè)月左右的短期抗凝，而機(jī)械瓣必須終身抗凝。對(duì)于抗凝藥物的選擇主要有維生素K拮抗劑的藥物華法林，抗血小板的藥物肝素，目前公認(rèn)人工瓣膜置換術(shù)后，抗凝藥物首選華法林。對(duì)于華法林的給藥有維持量給藥法和飽和量給藥法兩種。維持量給藥法適用于不需要緊急抗凝的病人，為換瓣術(shù)后1-2天開(kāi)始每天用小劑量2.5-3mg華法林，2-3天后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，一般7-14天后可到達(dá)穩(wěn)定的抗凝效果。飽和量給藥方法適用于抗凝治療比較緊迫的病人為術(shù)后1-2月開(kāi)始使用肝素和華法林抗凝，華法林每天5-10mg連用三天，當(dāng)4-5天后pt達(dá)到治療范圍時(shí)停用肝素以后華法林改為維持給藥，再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

由于術(shù)后早期患者體內(nèi)凝血因子僅及正常的46%到62%，維持給藥量不會(huì)出現(xiàn)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，飽和量給藥法的方式則是會(huì)快速降低凝血因子的活性，容易引起患者用藥過(guò)量，在治療的最初幾天里病人有抗凝出血的危險(xiǎn)，因此華法林抗凝藥物適合采用維持量的給藥方式更為安全和簡(jiǎn)便。

3 心臟瓣膜置換術(shù)后使用抗凝藥物的主要不良反應(yīng)及其處理

3.1 出血：心臟瓣膜術(shù)后因抗凝強(qiáng)度過(guò)高、合并用有干擾凝血機(jī)制或抑制血小板的藥物，同時(shí)患者自身患有出血傾向的疾病就可能會(huì)引發(fā)各種出血。

3.1.1 輕度出血，如皮膚瘀斑、牙齦出血，可根據(jù)凝血酶原時(shí)間（pt）的測(cè)量結(jié)果減少華法林用量（1/4或1/8），同時(shí)立即到醫(yī)院測(cè)定pt，逐漸調(diào)整。

3.1.2 明顯出血，如鼻出血、血尿，可停用華法林1-2天，并立即到醫(yī)院測(cè)定pt，逐漸調(diào)整。

3.1.3 嚴(yán)重出血，如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血，須立即到醫(yī)院就診治療。

3.1.4 正常女性在月經(jīng)期，經(jīng)量不多，抗凝藥不變，如月經(jīng)量輕度增多，可減少抗凝藥劑量;如出血量很多，須立即到醫(yī)院處理。

3.1.5 因合并用藥，生活習(xí)慣改變及個(gè)體差異等因素，患者?？沙霈F(xiàn)抗凝過(guò)度，即pt值異常升高。處理方法有停用抗凝藥、肌注維生素K1等。在用華法林抗凝過(guò)程中應(yīng)避免使用增強(qiáng)抗凝作用的藥物，如阿司匹林、潘生丁、氯霉素等以減少抗凝過(guò)度的發(fā)生。

3.2 栓塞

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)械瓣置換術(shù)后病人栓塞的發(fā)生率為0.3-1.48%，栓塞患者較少有致命危險(xiǎn)?？鼓龔?qiáng)度不足易導(dǎo)致栓塞的發(fā)生，而且有可能促使全身出現(xiàn)栓塞，一旦出現(xiàn)這些情況要求患者立即到醫(yī)院就診治療。

4 心臟瓣膜術(shù)后抗凝藥物使用的注意事項(xiàng)

4.1 凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)分析

抗凝治療應(yīng)采集凝血酶原時(shí)間是影響抗凝治療的重要指標(biāo)，這項(xiàng)指標(biāo)的檢驗(yàn)結(jié)果正確與否直接關(guān)系到術(shù)后抗凝療效和病人的安全。因此，在服用華法林的期間凝血酶原時(shí)間可以是正常對(duì)照數(shù)值的1.5倍到2倍?？紤]到病人早期用藥比較復(fù)雜、胃腸功能較差，手術(shù)之后的一天到兩天時(shí)間患者的凝血酶原時(shí)間會(huì)產(chǎn)生較大的波動(dòng)，一般口服華法林2-3天后即應(yīng)查PT，每2-3天查一次，劑量調(diào)整約須兩周左右，待抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后可改為每周復(fù)查一次，1月后改為每月查一次，如連續(xù)2-3次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月復(fù)查一次，如繼續(xù)穩(wěn)定則可每半年復(fù)查一次。如在復(fù)查過(guò)程中確認(rèn)異常，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥量，重新開(kāi)始監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，直至再次穩(wěn)定。

4.2 抗凝藥物的服用需要采取措施避免外傷

在服用抗凝藥物的時(shí)候需要避免出現(xiàn)外傷，一般的外傷出血可采取局部壓迫止血，嚴(yán)重出血可靜脈肌注維生素K1，用以控制出血，必要時(shí)可輸全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。

4.3 做好栓塞的觀察

在抗凝過(guò)程中出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)模糊、肢體動(dòng)脈疼痛等，則要考慮有栓塞的發(fā)生，須立即到醫(yī)院檢查治療。

4.4 做好出院指導(dǎo)工作

在病人出院之后需要指導(dǎo)病人按照醫(yī)生的要求來(lái)繼續(xù)服用抗凝藥物，不能夠擅自停止服用抗凝藥物。在患者使用抗凝藥物的時(shí)候還需要向其詳細(xì)的介紹抗性藥物的副作用和不良反應(yīng)， 引導(dǎo)患者按照正確的方式來(lái)服用抗凝藥物。

4.5 做好飲食調(diào)理

不必改變飲食習(xí)慣，不限制飲食種類，可以改善伙食，改變食物品種。但應(yīng)避免一個(gè)階段長(zhǎng)期單調(diào)的吃一種富含維生素K的蔬菜，避免酗酒、暴飲暴食。

4.6 機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療的達(dá)成指標(biāo)情況分析

機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療患者的抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。