心臟瓣膜術后，抗凝藥物這么吃才安全！

李川

【中圖分類號】R723.13 【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）07-21--02

人工心臟瓣膜置換（機械瓣）的患者需要長期口服抗凝藥，是因為人工心臟瓣膜對人體就是一個異物，會激活人體內的凝血系統易形成血栓，而血栓的危害極大，血栓脫落會堵塞全身各處的小血管，引起相應的嚴重并發癥，如腦梗塞致偏癱等。所以心臟換瓣術后病人一定要服用抗凝藥物預防血栓的形成。抗凝藥是一把雙刃劍，抗凝治療過程中如果使用了較多的抗凝藥又會引起抗凝過度而出現出血問題。因此為了提升心臟瓣膜置換術后患者的生存率和生活質量就需要準確的使用抗凝藥物。本文在闡述心臟瓣膜置換術后患者服用抗凝藥物重要性的基礎上，就如何通過合理服用抗凝藥物進行策略分析。

1 心臟瓣膜置換手術后長期實施抗凝治療的必要性分析

由于人工臟瓣膜與血液接觸容易引起血小板凝聚，形成血栓，嚴重者可發生血栓脫落，造成各臟器血管栓塞，導致偏癱、失語、下肢動脈栓塞等，甚至會卡住人工瓣葉，使瓣膜不能開啟，導致急性心衰。因此，人工心臟瓣膜術后常規要求抗凝治療十分必要。

2 抗凝藥物的正確使用方法

心臟瓣膜置換術后常規要求抗凝治療。一般生物瓣膜是6個月左右的短期抗凝，而機械瓣必須終身抗凝。對于抗凝藥物的選擇主要有維生素K拮抗劑的藥物華法林，抗血小板的藥物肝素，目前公認人工瓣膜置換術后，抗凝藥物首選華法林。對于華法林的給藥有維持量給藥法和飽和量給藥法兩種。維持量給藥法適用于不需要緊急抗凝的病人，為換瓣術后1-2天開始每天用小劑量2.5-3mg華法林，2-3天后根據檢驗結果調整用藥劑量，一般7-14天后可到達穩定的抗凝效果。飽和量給藥方法適用于抗凝治療比較緊迫的病人為術后1-2月開始使用肝素和華法林抗凝，華法林每天5-10mg連用三天，當4-5天后pt達到治療范圍時停用肝素以后華法林改為維持給藥，再根據檢驗結果調整用藥。

由于術后早期患者體內凝血因子僅及正常的46%到62%，維持給藥量不會出現栓塞的風險，飽和量給藥法的方式則是會快速降低凝血因子的活性，容易引起患者用藥過量，在治療的最初幾天里病人有抗凝出血的危險，因此華法林抗凝藥物適合采用維持量的給藥方式更為安全和簡便。

3 心臟瓣膜置換術后使用抗凝藥物的主要不良反應及其處理

3.1 出血：心臟瓣膜術后因抗凝強度過高、合并用有干擾凝血機制或抑制血小板的藥物，同時患者自身患有出血傾向的疾病就可能會引發各種出血。

3.1.1 輕度出血，如皮膚瘀斑、牙齦出血，可根據凝血酶原時間（pt）的測量結果減少華法林用量（1/4或1/8），同時立即到醫院測定pt，逐漸調整。

3.1.2 明顯出血，如鼻出血、血尿，可停用華法林1-2天，并立即到醫院測定pt，逐漸調整。

3.1.3 嚴重出血，如咯血、嘔血、顱內出血，須立即到醫院就診治療。

3.1.4 正常女性在月經期，經量不多，抗凝藥不變，如月經量輕度增多，可減少抗凝藥劑量;如出血量很多，須立即到醫院處理。

3.1.5 因合并用藥，生活習慣改變及個體差異等因素，患者常可出現抗凝過度，即pt值異常升高。處理方法有停用抗凝藥、肌注維生素K1等。在用華法林抗凝過程中應避免使用增強抗凝作用的藥物，如阿司匹林、潘生丁、氯霉素等以減少抗凝過度的發生。

3.2 栓塞

國內文獻報道機械瓣置換術后病人栓塞的發生率為0.3-1.48%，栓塞患者較少有致命危險。抗凝強度不足易導致栓塞的發生，而且有可能促使全身出現栓塞，一旦出現這些情況要求患者立即到醫院就診治療。

4 心臟瓣膜術后抗凝藥物使用的注意事項

4.1 凝血機制的監測分析

抗凝治療應采集凝血酶原時間是影響抗凝治療的重要指標，這項指標的檢驗結果正確與否直接關系到術后抗凝療效和病人的安全。因此，在服用華法林的期間凝血酶原時間可以是正常對照數值的1.5倍到2倍。考慮到病人早期用藥比較復雜、胃腸功能較差，手術之后的一天到兩天時間患者的凝血酶原時間會產生較大的波動，一般口服華法林2-3天后即應查PT，每2-3天查一次，劑量調整約須兩周左右，待抗凝強度穩定后可改為每周復查一次，1月后改為每月查一次，如連續2-3次監測穩定，可改為每3個月復查一次，如繼續穩定則可每半年復查一次。如在復查過程中確認異常，應在醫生指導下調整藥量，重新開始監測抗凝強度，直至再次穩定。

4.2 抗凝藥物的服用需要采取措施避免外傷

在服用抗凝藥物的時候需要避免出現外傷，一般的外傷出血可采取局部壓迫止血，嚴重出血可靜脈肌注維生素K1，用以控制出血，必要時可輸全血、血漿或凝血酶原復合物。

4.3 做好栓塞的觀察

在抗凝過程中出現偏癱、失語、意識模糊、肢體動脈疼痛等，則要考慮有栓塞的發生，須立即到醫院檢查治療。

4.4 做好出院指導工作

在病人出院之后需要指導病人按照醫生的要求來繼續服用抗凝藥物，不能夠擅自停止服用抗凝藥物。在患者使用抗凝藥物的時候還需要向其詳細的介紹抗性藥物的副作用和不良反應， 引導患者按照正確的方式來服用抗凝藥物。

4.5 做好飲食調理

不必改變飲食習慣，不限制飲食種類，可以改善伙食，改變食物品種。但應避免一個階段長期單調的吃一種富含維生素K的蔬菜，避免酗酒、暴飲暴食。

4.6 機械瓣、生物瓣、瓣膜修復術后抗凝治療的達成指標情況分析

機械瓣、生物瓣、瓣膜修復術后抗凝治療患者的抗凝強度基本一致，只是抗凝時間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復，抗凝的時間比較短，機械瓣需要終生抗凝。