關于腦出血急性期血壓的管理

黃青霞

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

約75%的腦卒中患者會出現卒中后血壓增高，其中56%的患者收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），13%的患者收縮壓≥185mmHg。2014年Fischer等的一項基于人群的研究表明，腦卒中發病后患者血壓平均升高40.7mmHg，腦出血是腦卒中最重要的亞型，與腦梗死相比患者血壓增高幅度更為顯著（發病后首次收縮壓平均值為189.8mmHg與158.5mmHg），并且在發病后數天甚至數周內仍可維持在較高水平。很多觀察性研究已經證實腦出血急性期血壓越高，越可能增加患者神經功能惡化，預后越差，病死率越高。我國一項多中心大樣本隊列研究顯示腦出血發病后12h內收縮壓超過140-150mmHg，患者死亡或致殘的風險增加1倍。但是目前腦出血急性期降壓的時機和血壓控制目標尚存爭議，一種觀點認為血壓增高可促進血腫擴大，血腫周圍水腫增加，這些會促使患者轉歸不良。另一種觀點認為腦出血急性期血壓控制過低，可導致血腫周圍腦組織發生缺血性損傷。因此，腦出血急性期給予患者“合理的”血壓管理對于遏制早期神經功能惡化和改善后期臨床預后都具有重要意義。

腦出血急性期強化降壓的安全性與預后

目前腦出血急性期血壓管理仍具有爭議，現有的不同指南對于腦出血后降壓目標和降壓治療啟動時機指導意見不盡相同。近年幾項重大的隨機對照試驗也有結論相左的結果。主要包括INTEACT（Intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial），INTERACT-2，ATACH（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage trial），ATACH-2，ICH-ADAPT研究等。2008年的INTERACT研究是INTERACT-2的試點研究，是一個開放標簽隨機對照試驗，納入了404例起病6h以內的腦出血患者。研究者將患者隨機分組至強化降壓組（目標收縮壓<140 mmHg）和標準降壓組（目標收縮壓150-180mmHg），兩組基線血壓無明顯差異，結果顯示早期強化降壓是安全可行的。基于這項研究結果，2010年美國心臟協會/美國卒中協會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）自發性腦出血診治指南一劃也做出了新的推薦，認為腦出血急性期收縮壓在150-220mmHg的患者快速降壓至140mmHg可能是安全的（IIa類推薦，B級證據）。這無疑為腦出血后血壓管理的相關性研究打開了一個良好的開端。2013年的INTERACT-2研究則將研究樣本量增加到了來自21個國家2839例發病在6h以內的腦出血患者，仍隨機分為強化降壓組（目標收縮壓<140mmHg）和標準降壓組（目標收縮壓150-180mmHg），不同中心跟據各自醫療條件給予口服或靜脈降壓藥物的方式將患者血壓在1h內降至達標，維持強化降壓治療7d。該試驗的主要終點為90d后患者死亡或嚴重殘疾[改良Rankin量表（mRS）評分≥3分]，關鍵次要終點通過有序分析mRS評分評價患者的身體功能。隨訪90d主要終點結果顯示強化降壓組有719例（52%）發生死亡或嚴重殘疾，而標準降壓組為785例（55.6%），提示強化降壓不能改善患者死亡或嚴重殘疾（OR=0.87;95%CI 0.75-1.01;P=0.06）。但是關鍵次要終點則顯示強化降壓使mRS評分分布發生了顯著的有利轉換，強化降壓的患者功能恢復顯著優于標準降壓組（OR=0.87;95%C1 0.77-1.00;P=0.04）。此外該研究再次證實了強化降壓治療至140mmHg是安全的，治療過程中不良事件無顯著增加，為腦出血急性期降壓目標及降壓時機的選擇提供了重要的證據。因此AHA/ASA在2015年再次更新指南，提高了證據級別，推薦對于收縮壓在150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg是安全的（I類推薦，A級證據），并可能改善患者的功能預后（IIa類推薦，B級證據）。

急性腦出血患者的目標血壓水平是什么？

急性腦出血后，更合適的血壓水平應因人而異，而不是所有患者均適合同一個血壓水平。目標血壓水平的選擇應考慮到是否有顱內壓增高，以及長期未處理的高血壓病史。因為無相關方面數據顯示，AHA/ASA指南推薦，可能存在顱內壓升高的患者腦灌注壓維持在60-80 mm Hg，其他患者血壓降至160/90 mm Hg或MBP降至110 mm Hg。從試驗中得到的數據顯示，將血腫相對較小的患者的血壓水平在急性腦出血后立即降至正常水平耐受很好，我們還需要更大規模的臨床試驗來觀察是否能改善臨床結局。

小型研究顯示MAP迅速降低15%不會降低腦灌注壓，但降低>20%即可降低腦灌注壓。因此，如果考慮降壓，目前指南推薦應謹慎降壓，在最初24小時內血壓降低幅度應200 mm Hg or MAP

神經外科對腦出血病人血壓的管理原則

遵從不超過180/110mmHg不應用降壓藥，只脫水、降顱壓，即使患者入院后血壓到180/110mmHg也不是第一時間應用降壓藥，而是先給脫水、降顱壓的藥觀察，采取脫水降顱壓治療后如果患者血壓仍高，才給降壓藥的治療方案，一直以來都沒有出現過出血量突然大量增加，很快病人危在旦夕的情況。然而最近幾天，連續出現兩人，入院時血壓200/100mmHg以上，沒能及時降壓治療，而只脫水、降顱壓，監測血壓情況，一個次日出血明顯增加（8ml-→24ml），一個在很短時間內（2小時內）出血由24ml增加到100多ml，很快患者就犧牲了。所以我就在想如果按我同學他們神經外科的治療：入院后就靜脈泵入硝普鈉控制血壓在140/90mmHg左右，可能患者出血不會增加那么快，也就不可能犧牲。目前很多研究已經證實腦出血血腫擴大是患者神經功能惡化和預后不良最重要的危險因素，約1/3的患者會出現血腫擴大，合理有效的治療手段可能會限制血腫擴大，從而改善患者預后，而血壓作為臨床能直接干預的重要因子始終是能否抑制血腫擴大的治療研究熱點。