老年患者圍術期麻醉管理

張運瓊

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）07-21--02

與傳統麻醉以術中緩解患者的疼痛目的相比，圍術期麻醉管理意味著麻醉醫生在患者圍術期安全和術后轉歸中將發揮更加重要的作用。圍術期麻醉管理要實現的是從過去無效合作的“模塊方式”向高度合作的“整合方式”轉變。老年人作為特殊人群，身體各重要臟器官功能減退，多種疾病纏身，接受手術術中死亡率和術后并發癥的幾率更高。因此，針對老年患者展開合理的圍術期麻醉管理勢在必行。

一 術前訪視與風險評估

為了保障老年患者術中安全必須重視術前訪視與風險評估工作。術前訪視包括評估ASA分級（評估圍術期死亡率的重要指標）、代謝水平、營養狀況、是否有可疑困難氣道，視力、精神、認知狀況，言語交流能力，肢體運動狀況以及用藥史、疾病史、，近期是否急診手術、近期急性氣道疾病等，以全面掌握患者的身體狀況。其中，若老年人教育水平低、水電解質異常、吸煙、術前腦功能狀態差等將是影響其圍術期發生譫妄的危險因素。

（一）心功能及心臟疾病評估

心功能及心臟病評估包括MET（代謝當量）活動當量評價、心功能分級評估、心臟風險指數評估、改良心臟風險指數評估。其中MET<4是老年患者圍術期心血管事件的重要危險因素;心功能2級表示患者心功能差，但能耐受手術，心功能3級表明圍術期要避免增加患者任何心臟負擔，心功能4級表明必須推遲手術;Goldman心臟風險指數是預測老年患者圍術期心臟事件的經典評估指標，分數越高，發生率越高;改良心臟風險指數是評估患者圍術期心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳驟停發生風險的重要指標，內容包括評估患者缺血性心臟病史、充血性心衰史、腦血管病史等危險因素。

（二）肺功能及呼吸系統疾病評估

肺功能及呼吸系統疾病評估結果若顯示患者呼吸儲備和氣體交換功能下降，胸壁僵硬、呼吸肌力變弱、肺彈性回縮力下降閉合氣量增加，老年患者肺泡表面積、肺順應性以及呼吸中樞對低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，老年患者嗆咳、吞咽等保護性反射下降，則表示患者術中并發癥幾率高，需加強圍術期麻醉管理。若患者處于急性呼吸系統感染期間，則建議擇期手術推遲到患者完全治愈1-2周后。

（三）腦功能及神經系統疾病評估

患者腦功能及神經系統疾病評估結果若顯示對麻醉藥品敏感性增加，圍術期譫妄和術后認知功能風險升高，老年人自主神經反射反應速度減慢、反應強度減弱，對椎管和周圍神經傳導阻滯更加敏感，則說明患者圍術期并發癥風險大。

二 老年患者術前用藥與既往用藥醫囑

術前詢問老年患者用藥史要包括詢問用藥種類、劑量、療效等，若患者用藥史包括抗膽堿藥物、中樞神經系統藥物，前者可影響老年患者術后認知功能，后者可誘發術后譫妄和認知改變，麻醉用藥應避免與兩種藥物發生沖突。對于有β-受體阻滯劑用藥史患者，應要求患者繼續服用，但圍術期要密切監測患者心率、血壓指標;對術前使用ACEIs的患者，應要求其術前至少10小時停藥;對有兩種血小板凝集抑制劑患者需擇期手術，并于患者至少停用氯吡格雷5-7天后進行，術后要盡早予患者雙藥物抗血小板治療。

三 老年患者術中麻醉管理

對老年患者術中麻醉管理應做到監測干預并行。監測包括常規監測、肺功能早期預警監測、心功能早期預警監測三種。老年患者由于肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期出現過急性呼吸系統疾病，其肺功能會受到進一步的損害，所以術中要密切關注此類患者的氣道壓力、呼氣末二氧化碳波形及潮氣末（PETCO2）、氧合指數（PaO2/FIO2）以及呼吸次數與節律監測。并且，由于老年患者容易合并高血壓、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室傳導阻滯以及肥厚性心臟病等疾病，易導致心室舒張功能障礙、收縮功能異常、心室工作效率下降等狀況，使患者對于圍術期心動過速、低血壓、容量過負荷等事件異常敏感，極易導致圍術期嚴重心腦腎并發癥，甚至心跳驟停。因此，術中應密切監測老年患者心電圖、心率與心律、血壓、心臟前負荷、心輸出量以及每搏量、混合靜脈血氧飽和度以及上腔靜脈血氧飽和度監測。對于術中易發生心肌損傷的患者，要予以低濃度麻醉藥物;術中心率要維持在術前平靜狀態心率，過低心率要及時進行病因與處理;若患者血壓下降，可予以連續輸注去氧腎上腺素0.5ug/（kg.min）或者去甲腎上腺素0.05-0.10ug/（kg.min）。

四 老年患者麻醉方式

為了保護老年患者腦功能，推薦選擇神經阻滯技術，包括椎管內麻醉，外周神經阻滯麻醉等方式;若選擇全身麻醉，有依據表明選擇全靜脈麻醉在保護老年患者術后認知功能上具有優勢，某些特殊手術還可以選擇適當濃度的吸入麻醉藥物以保護老年患者臟器;麻醉誘導原則上選擇以靜脈麻醉誘導為主，但對老年患者應該從小劑量逐漸滴定給予，直至達到合適的麻醉鎮靜深度;另外，由于老年患者對阿片類藥物和鎮靜類藥物特別敏感，所以在擺位或者操作過程中應該謹慎給予。

五 麻醉藥物選擇

首選，老年患者的麻醉藥物以選擇不損害臟器功能的藥物為原則，對能夠影響神經遞質的藥物應該加以避免，肌松藥物最好選擇不經過肝腎代謝的藥物，對肺功能欠佳的患者最好給予短效鎮靜鎮痛藥物以維持麻醉，且老年患者由于循環具有脆弱性，因此麻醉誘導應選擇對循環抑制較輕的鎮靜藥物。

六 術中輸液輸血管理

一般情況下，對老年患者的液體類型應該以乳酸林格式溶液或醋酸林格式溶液為首選液體類型，對于大型手術，圍術期選擇人工膠體溶液的術后轉歸效果不亞于晶體溶液，也可以依情況選擇，但術前評估為高危腎功能的老年患者，要慎用人工膠體溶液。另外，老年患者由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態下易喪失，所以要實施目標導向液體管理策略以減少患者圍術期心肺腎以及腸道功能并發癥的發生，改善患者術后轉歸。

七 老年患者蘇醒期管理

老年患者由于術前并發癥和自身臟器功能減退，蘇醒期若管理不當，更容易發生嚴重并發癥。因此，在手術結束前10-20min，應該逐漸降低麻醉鎮靜與鎮痛藥物的輸注速率。在此過程中，出于防止氣管插管以及外科創傷導致的疼痛應激反應，應適當給予鎮痛藥物以防止爆發性疼痛的發生。