基于電子病案環境下對紙質病案的管理分析

俞嵐

摘 要：電子病案也稱之為計算機化的病案系統或者稱為計算機病人記錄，是通過計算機、健康卡等電子設備保存、管理、傳輸和重現醫療記錄的數字化系統，用來取代手寫紙張病案。電子病案是隨著計算機的發展，醫院為提高工作效率，加快病案之間的有效傳遞和重現，推動了醫院計算機管理網絡化進程，電子病案得到迅速普及和使用，促進了醫療質量的提升。電子病案的快速發展，提高了工作效率，減少了負責病人檔案管理人員的工作量，改善了醫療環境，但是電子病案也存在諸多弊端，例如不能存儲患者真實簽名、個別特殊檢查圖片等，發生醫療糾紛時，不能作為舉證依據，所以在電子病案普及環境下，紙質病案也需要加強管理，二者的有效結合互補，才能真正提高醫院檔案管理效率，促進醫療事業的發展。

關鍵詞：電子病案;紙質病案;管理分析

隨著社會經濟水平與科技水平的提升，醫學發展也得到了提升，電子病案在記錄、管理、傳輸中極高的效率被廣泛使用，提高了醫生看病記錄效率，同時減少了病案管理的工作量，提高了整體工作質量。但是，相對于紙質病案的優勢，電子病案不能完全取代紙質病案，所以醫院要重視紙質病案存在的意義和價值，要做好紙質病案的管理工作，制定嚴謹的管理策略，提高管理工作質量。

1、電子病案環境下紙質病案管理存在的問題

紙質病案管理重視度不高，造成相關紙質病案內容丟失。在電子病案普及的今天，為了保證醫院的合法權益，加快電子病案的完善，雖然國家頒布了《電子簽名法》相關法律條文，依法規定電子簽名與紙質簽名具有同等的法律效益，但在實際操作用中，電子簽名存在一定的不確定性，為后期醫療事務造成隱患，所以醫院為了保險起見，實行了電子簽名改為紙質簽名。對于治療情形中出現責任重大的確認書，如病危通知書、手術同意書、輸血同意書或者是特殊治療、特殊用藥等知情同意書，通過家屬責任人紙質病案簽名后，進行醫療操作，保證真實性和完善的法律效力。但是由于醫務人員工作繁重，簽署時間、地點、人員的不同，造成紙質案不能得到有效整理歸納，或者因為醫護工作者粗心大意，保管不善，造成知情同意書的丟失，使病案的完整性得不到保障，如果后期出現醫療糾紛，就會因為醫療證據不足而影響事態發展。

忽視紙質病案質量，缺少相關主要內容，導致紙質病案法律依據不足。在電子病案被廣泛使用的環境下，因為高效的記錄、查詢、傳輸和重現，提高工作效率，導致對電子病案過于重視，而對紙質病案的質量控制達不到要求。在病案知情同意書中會存在一定的問題，如血制用品同意書上，未填寫檢查結果，然后完成輸血同意書簽字;通知手術同意書簽字時，少寫手術名稱、麻醉方式、術后并發癥等問題;手術核對簽字漏寫，手術過程中使用的手術器械不按照規定粘貼;特殊醫療檢查項目沒有主治醫師的簽字，或者漏掉了患者和家屬的簽字;病危通知書未及時簽字，自動出院患者未填寫自動出院同意書等。這些細節的忽略，對于患者病案的完整性造成影響，同時影響紙質病案的法律效益，如果因為糾紛需要走法律程序，那么就會因為這些問題造成醫療糾紛。

紙質病案管理措施不到位，存放環境不利于病案長期保存，也是電子病案環境下出現的問題。因為電子病案的廣泛使用，對于，紙質病案的保存與管理部門造成松懈，管理人員的隨意性、保存環境的不合格，都會導致病案不能長時間保存，或者出現病案的丟失、損壞等情況。

2、基于電子病案環境下對紙質病案的管理辦法

提高醫務工作者對紙質病案的重視程度，加強學習相關知識，提高個人責任意識。根據我國針對醫療事故處理辦法，出臺了規范相關工作的法律法規，如《醫療事故處理調理》，為規范病案的書寫，出臺了《病案書寫基本規范》，這些條例與規范的制定，就是需要醫院加強對醫務工作者的培訓，避免因為病案書寫操作不規范，引起醫療糾紛。醫院各個科室要定期組織學習，不僅要學習相關條例，更要強化病案書寫規范，同時要加強對紙質病案的重視，強化個人法律意識，提高個人責任意識。因為疏忽大意，不能保證病案的真實性、完整性、客觀性，也就無法保證病案的法律效應，如果因為病案造成醫療糾紛發生，那么醫務人員的合法利益就不能得到有效保障。

紙質病案的書寫要規范，同時也要保證病案的使用與交接規范。紙質病案需要使用時要制作使用登記表，時間、人物、使用方向等都要確定，使用過之后要做好歸還登記，以便保證紙質病案使用有據可查。在使用前要檢查病案包含內容，通常病案中有知情同意書、檢查報告單據、手術核對、護理知情同意書、用藥記錄單、新生兒記錄與身份識別等，根據不同科室，不同病案項目內容不盡相同。使用前檢查病案的完整性，歸還也要注意病案的完整性，避免在使用過程中出現相關單據的丟失。病人出院時，要根據病案管理條例規范整理，主治醫師簽字，核對病案內容，并對相關內容進行有效登記，表明頁碼，然后進行封存。規范的交接與使用，能有效保證病案的完整性，提高醫護人員的責任心，對紙質病案的管理質量有效提升[1]。

紙質病案要做好存放工作，紙質病案牽涉內容較多，各種知情同意書、檢查單、報告單，為了方便整理與存放，要通過病案文件夾進行有效歸納，有序擺放，避免紙質病案因為使用過程疏忽，造成破損或者丟失。

做好對紙質病案的審查，做好各項質量控制工作。在整理紙質病案時，相關工作人員要仔細審查病案的內容，檢查是否存在缺項、漏項，確定需要簽字的地方是否有漏簽，通過每個人認真細致的審查，保證紙質病案的完整性，通過做好細節管理，控制好各項工作質量，杜絕管理問題的出現[2]。

對于病案資料的管理，可以通過電子病案和紙質病案相結合的方式，必要時聘請專業的軟件開發人員，通過檢查計算機輔助設備，完善電子病案登記工作，結合紙質病案，促進醫院病案管理工作效率與質量。

結束語

電子病案具有諸多優勢，對于提升醫院病案記錄、管理、傳輸和使用都有巨大作用，能有效提高工作效率，但是對于紙質病案的管理也不能放棄，對于形成法律依據有重要作用。醫院要通過相關改革，促進電子病案和紙質病案的有效結合，保證病案的完整性、真實性，又能更好的服務醫護人員和患者。

參考文獻

[1] 湯霞. 電子病歷在醫院病歷檔案管理中的應用研究[J]. 山西檔案，2019（001）：79-85.

[2] 榮雯雯，湯欽華，李波. 無紙化病案管理系統在某院病案管理工作中的實踐探討[J]. 中國病案，2019（008）：3-5.