經皮肝膽管穿刺引流和經內鏡鼻膽管引流在肝門部膽管癌患者術前膽道引流中的安全性及有效性

任浩，楊文輝，李科，張文濤

鄭州大學附屬鄭州中心醫院普外科，鄭州 450000

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是起源于膽管系統上皮細胞的惡性腫瘤，常呈浸潤式生長，因此預后較差[1]。HCCA發病較為隱匿，常導致診治延遲，許多患者在就診時多伴有梗阻性黃疸，加重了消化和神經等系統的損害，造成機體病理生理性改變。目前手術切除是唯一可能治愈HCCA的治療手段，術前膽道引流（preoperative biliary drainage，PBD）可減輕梗阻及黃疸癥狀，有效降低患者的膽紅素水平，改善患者的肝功能，顯著提高手術的安全性，但也可以引起相關并發癥[2]。經皮肝膽管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和經內鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是目前常用的膽道引流方式。PTCD操作簡便、置管成功率高、緩解膽汁淤積成功率高、費用低，但易引起腹腔感染、腫瘤種植轉移等問題[3]。ENBD創傷小、可以緩解膽道壓力、降低黃疸，但操作難度大，費用高[4]。本研究分析了PTCD和ENBD在HCCA患者術前PBD中的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年3月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的行HCCA根治術且接受PBD的83例患者。納入標準[5]：①經術后病理檢查確診為HCCA且接受PBD；②首次治療方式為PTCD或ENBD；③臨床資料完整。排除標準：①術前已接受化療及其他治療；②合并膽囊癌、胰腺癌等其他類型膽道腫瘤；③術前存在膽道感染；④合并嚴重肝功能障礙。依據PBD方式的不同將83例HCCA患者分為PTCD組（n=45）和ENBD組（n=38）。兩組患者的年齡、性別、Bismuth分型、引流方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

1.2.1 ENBD 通過十二指腸腸鏡明確病變區域及引流部位，進行選擇性插管，插管成功后從肝內膽管開始逐步向膽總管方向注入造影劑，利用X線透視明確膽管梗阻部位及肝內膽管擴張情況，將導絲通過十二指腸乳頭部位置入膽管，經導絲送入鼻膽管至引流部位，確認引流通暢后拔除導絲，采用膠布固定留置鼻膽管，連接引流袋。減黃期間定期更換引流袋。

1.2.2 PTCD 患者取平臥位，穿刺點局部麻醉。在B超引導下將穿刺針經皮經肝插入到膽管擴張部位，拔除穿刺針后朝肝門方向置入導絲，沿導絲將8.5r或10.2r豬尾型引流管置入，確認引流通暢后拔除導絲，固定引流管。膽汁流出后，連接引流袋，固定于皮膚上。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后進行常規護肝、抑酸、止痛及抗生素預防性抗感染治療。根據患者具體情況施行HCCA根治術。

1.3 觀察指標

所有患者均于PBD前和PBD后采集空腹靜脈血3～5 ml，3000 r/min離心5 min，棄血清。采用全自動生化分析儀檢測兩組患者的總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷氨酰轉移酶（glutamyltransferase，GGT）、白蛋白（albumin，ALB）。記錄減黃時間、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、圍手術期指標（手術時間、術中出血量、術后住院時間）及治療期間的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 減黃時間的比較

ENBD組患者的減黃時間為（17.25±5.37）天，長于PTCD組患者的（14.84±4.63）天，差異有統計學意義（t=2.196，P=0.031）。

2.2 肝功能指標的比較

PBD前，兩組患者的TBIL、AST、ALT、GGT、ALB水平及PT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；PBD后，兩組患者的TBIL、AST、ALT、GGT水平均低于本組PBD前，且PTCD組患者的TBIL、AST、GGT水平均低于ENBD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 圍手術期指標的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 并發癥發生率的比較

PTCD組中，1例患者術后3個月發現右腰背部穿刺處腹壁包塊，病理學診斷為腫瘤瘺道種植轉移。ENBD組中，2例患者引流失敗，轉換成PTCD。兩組患者膽道感染、胰腺炎、腹痛、電解質紊亂、肝功能不全、出血、脫管、腫瘤瘺道種植轉移的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表2 PBD前后兩組患者肝功能指標的比較（±s）

表2 PBD前后兩組患者肝功能指標的比較（±s）

注：a與本組PBD前比較，P＜0.05；b與PTCD組PBD后比較，P＜0.05

指標TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALT（U/L）GGT（U/L）ALB（g/L）PT（s）時間PBD前PBD后PBD前PBD后PBD前PBD后PBD前PBD后PBD前PBD后PBD前PBD后ENBD組（n=38）345.63±78.76 186.43±36.35a b 161.28±45.73 98.25±14.23a b 222.56±37.41 63.45±30.73a 463.52±114.56 263.28±63.74a b 39.24±13.16 37.34±12.65 12.32±3.28 12.16±2.85 PTCD組（n=45）376.51±74.39 143.21±42.74a 158.35±51.42 62.48±18.35a 207.63±35.29 58.36±26.57a 474.25±107.25 187.38±56.59a 38.53±11.72 37.81±11.14 12.38±3.75 11.73±3.44

表3 兩組患者的圍手術期指標（±s）

表3 兩組患者的圍手術期指標（±s）

指標手術時間（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d）ENBD組（n=38）320.53±115.63 1116.45±386.87 27.86±5.38 PTCD組（n=45）343.28±118.54 1038.26±333.61 26.12±4.64

表4 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

HCCA是膽管癌中最常見的類型，進行性無痛性黃疸是其主要的臨床表現，手術切除為HCCA患者提供了唯一可能治愈和長期生存的機會。HCCA位于解剖復雜的肝門區域，位置深，腫瘤易侵犯肝門部血管及膽道，需聯合肝切除才能達到根治效果，術后可能出現嚴重的肝衰竭等并發癥，手術難度和風險較高[6]。

HCCA患者術前多合并不同程度的黃疸，破壞了膽汁的生理功能及肝腸循環，影響了肝細胞的有氧代謝，抑制了肝臟的代謝功能及再生能力，造成機體一系列病理生理紊亂，導致機體免疫功能低下、凝血功能障礙及肝衰竭。門靜脈栓塞術和PBD是肝大部分切除術中增加剩余肝體積的兩種常用技術。在近年來的臨床實踐中發現，術前梗阻性黃疸是肝切除患者術后死亡的危險因素，因此建議通過PBD解除膽道梗阻，改善殘余肝功能狀態，減輕臟器及系統損害，糾正嚴重營養不良和凝血功能異常，提高肝臟的再生能力及患者對手術的耐受性，增加手術的安全性。PBD可以緩解手術延遲患者的黃疸癥狀。膽汁淤積性肝病的膽汁引流也會促進前期手術患者肝功能的正常化，對接受新輔助化療的患者進行膽道引流，可減輕膽汁淤積并恢復患者的肝功能，以耐受全身治療[7-8]。

PTCD操作簡便快捷、有較好的膽道引流和膽管減壓效果，轉化率較低，但其是一種侵入性手術，伴隨多種并發癥[9]。ENBD能夠安全、有效地控制黃疸癥狀，避免腫瘤細胞膽道種植，膽系感染風險較低，但易導致高淀粉酶血癥及胰腺炎，部分接受ENBD的患者因引流效果不佳需再次行PTCD[10]。PTCD和ENBD在PBD中的臨床優勢一直存在爭議。

AST、ALT和GGT水平能夠在一定程度上反映肝細胞合成和代謝的基礎功能狀態。ALB水平和PT是反映肝臟功能的常用評價指標。本研究中，PBD后，兩組患者的TBIL、AST、ALT和GGT水平均低于本組PBD前，且PTCD組患者的TBIL、AST、GGT水平均低于ENBD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明兩種方案均有助于降低膽紅素水平，改善患者的黃疸癥狀，膽道梗阻解除后的肝功能損傷程度較減黃前有所降低，表明術前減黃對改善患者圍手術期的肝功能具有一定的作用，但PTCD能夠獲得更好的引流效果，患者的肝功能恢復效果更好，與張輝等[11]的研究結果一致。推測其原因可能是PTCD經肝入路，距離梗阻部位更近，容易到達，成功率高，且引流管短而粗，引流更充分。Jin等[12]對33例膽道金屬支架植入術后復發性惡性阻塞性黃疸患者采用PTCD治療，術后患者的ALT、AST、TBIL和直接膽紅素水平顯著降低。本研究結果顯示，與PBD前相比，PBD后兩組患者的ALB、PT均無明顯變化，主要是由于PBD引流2周后，患者的免疫功能和肝臟的網狀內皮系統功能均未充分恢復，但如果增加術前減黃時間可能會延誤手術治療時機，增加患者的住院時間和總體費用。

本研究中，兩組患者PBD后均行HCCA根治術聯合肝葉切除術，結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明只要能夠有效減黃，兩種引流方案對手術效果的影響并無明顯差異，均是安全可靠的。手術可切除性不僅取決于腫瘤本身，還取決于黃疸的存在、肝功能檢查結果、患者綜合狀態和（或）合并癥。一項薈萃分析表明，經內鏡膽道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）組和PTCD組HCCA患者的技術成功率、完整切除率、切除后并發癥總發生率、術后住院時間、切除時間和復發情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但EBD治療后的并發癥總發生率高于PTCD治療后[9]。研究表明，對于患有HCCA的梗阻性黃疸患者，在臨床可行性和成功率方面，PTCD不優于EBD，但在術后短期內，PTCD的臨床安全性較EBD更好，接受PTCD和EBD的HCCA患者的疾病特異性生存率和無復發生存率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但腫瘤復發部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）[13]。

Chen等[14]研究表明，與EBD相比，PTCD相關的并發癥發生風險更低。本研究結果顯示，兩組患者膽道感染、胰腺炎、腹痛、電解質紊亂、肝功能不全、出血、脫管、腫瘤瘺道轉移的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），與上述研究結果不符，可能與術者的經驗、納入的研究對象不同有關。在多變量分析中，PTCD是術后腫瘤擴散的獨立危險因素，但引流類型不是疾病特異性生存率的獨立危險因素[15]。在HCCA患者中，術前膽管炎的存在增加了肝衰竭和感染的風險，與較高的術后死亡率相關，適當控制術前膽管炎是非常重要的[16]。為減少或避免并發癥，本研究綜合術中經驗和相關文獻進行總結[17-19]：①嚴格掌握PBD適應證和禁忌證，對于營養不良、膽紅素＞6 mg/dl、一般情況差的患者進行PBD；②PTCD聯合超聲定位進行PBD，可提高置管成功率，減少膽道感染；③嚴格遵守無菌技術、常規行膽汁細菌培養以指導抗生素使用；④盡量縮短操作時間，避免反復進針，減少感染；⑤對于高位膽管癌，仍然要選擇PTCD為首選引流方式；⑥為避免電解質失衡，外部引流期間可進行術前膽汁置換；⑦內鏡括約肌切開術可以減少ENBD后胰腺炎的發生。

綜上所述，對于HCCA根治術患者，PTCD和ENBD在術前減黃中均具有一定的優勢，而前者的減黃效果更好，HCCA選擇性膽道引流可首先考慮PTCD作為初始治療。在臨床實踐中，建議根據患者的綜合情況、梗阻部位、引流目的（術前程序或姑息治療）和各個治療中心的PBD經驗水平，選擇PTCD或ENBD，從而增加手術的安全性。