醫療服務價格改革對醫療服務供方行為的影響
——以心力衰竭為例

徐澤宇，邱 恒，姚奕婷，鄒俐愛，歐嘉新，楊 晨，鄧光璞，朱 宏

(1.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515)

醫療服務是醫療技術人員運用醫學科學技術，為挽救生命對患者所患疾病提供的診療服務。醫療服務行為影響著醫療服務質量、醫療費用的有效控制、醫療資源的合理利用以及醫院運行效率[1]。2017年7月，茂名市在前期取消藥品加成改革試點的基礎上，對全市的城市公立醫院全面推開醫療服務價格改革，主要措施包括:(1)全面取消藥品加成；(2)同步調整醫療服務價格，重點提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和中醫等醫療服務項目，降低大型設備檢查、檢驗類醫療服務項目價格[2]。此次調價共涉及4470項醫療服務項目，調價項目多、幅度大，調價政策對醫院的影響較大。目前，學者對改革的相關研究主要集中在改革效果以及政策評價方面，較少關注價格改革對醫療服務供方行為的影響。本研究通過分析心力衰竭住院患者醫療服務相關內容的變化，旨在探索價格改革政策對醫療服務供方行為的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過抽樣調查，選擇茂名市2家三級公立醫院，從醫院的HIS系統中抽取心力衰竭住院患者的病案首頁數據及住院收費清單信息，內容包括患者基本信息(性別、年齡、病案號、支付方式)、診斷信息(ICD編碼、疾病名稱、住院天數)、住院期間各醫療服務項目的收費明細(診察、檢查、化驗、手術、治療、護理、藥品、衛生材料)。

1.2 研究對象

為保證病種結構相同和數據的準確性，按以下標準納入研究對象:(1)疾病名稱為心力衰竭(ICD-10編碼為I50.900)的患者；(2)符合心力衰竭臨床路徑標準；(3)患者的出院時間為2016年1月-2018年12月。排除標準:(1)住院天數≤1 d；(2)收費清單各項明細費用之和與病案首頁總費用不相等；(3)相關數據不完整、存在異常值的患者。最終共有294例患者數據納入研究。

1.3 研究方法

使用Excel對收費清單的費用和項目頻次進行歸集，運用描述性統計分析心力衰竭患者政策實施前后的次均費用及各明細費用的變化趨勢(2016年為政策實施前，2017年為政策實施年，2018年為政策實施后)。采用Kruskal-Wallis檢驗比較政策實施前后患者檢查數量、化驗數量、用藥種數、平均住院日的變化；采用卡方檢驗分析政策實施前后基本藥物使用率的變化。

2 結果

2.1 患者基本情況

納入分析的294例患者中，男性占54.08%，女性占45.92%；年齡主要集中于75～84歲和85歲以上；城鄉居民醫療保險患者占比最大，為80.95%；患者主要來自茂名市當地。

2.2 政策實施前后心力衰竭住院患者費用變化情況

分析樣本醫院心力衰竭患者的次均住院費用可知，價格改革政策實施后心力衰竭患者次均住院總費用呈逐年下降趨勢，2018年患者住院費用為10,795.43元，相比2016年總體下降幅度為47.03%，且2017-2018年度總費用下降幅度大于2016-2017年度。進一步分析可知，患者次均檢查費、化驗費、藥品費、材料費、床位費、技術勞務性費用、其他費用均呈明顯的下降趨勢；2018年與2016年相比，各明細項下降絕對值排前五的分別是藥品費、技術勞務性費用、材料費、化驗費和檢查費。藥品費下降4,346.03元，降幅為54.37%，見表1。

表1 2016-2018年樣本醫院心力衰竭患者次均住院費用情況 元

2.3 部分服務項目數量及住院日的變化情況

因患者的檢查數量、化驗數量、用藥種數、住院日不服從正態分布，故采用Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示:隨著醫療服務價格改革政策的實施，患者就醫的次均化驗項目數量、平均用藥種數、平均住院日均逐年下降，且降幅明顯。2018年患者次均化驗項目、平均用藥種數、平均住院日相比2016年都有下降(均為P<0.05)。患者次均檢查項目數量呈先上升后下降的趨勢，3年間差異具有統計學意義(χ2=8.557，P=0.014)。進一步分析后發現，2016年與2018年相比，次均檢查項目數量的差異無統計學意義(P=0.898)，見表2。

表2 2016-2018年樣本醫院心力衰竭患者部分服務項目數量及住院日變化情況

2.4 醫師用藥結構變化情況

政策實施后，住院患者基本藥物使用率逐年上升，與2016年相比，2018年基本藥物使用率上升4.11個百分點，且差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 2016-2018年樣本醫院心力衰竭患者基本藥物使用率*變化情況

3 討論

3.1 政策實施后心力衰竭患者的醫療費用下降

本研究顯示，隨著2017年7月醫療服務價格改革政策的實施，心力衰竭患者的住院費用明顯下降。各明細費用中，藥品費用下降的金額最大，這主要是由于藥品加成的取消以及醫師減少用藥數量，降低了患者的費用支出[3]。但藥品費用在次均住院費用中占比仍然最大，這可能與藥物治療現在仍然是心力衰竭的重要治療措施有關[4]。茂名市醫療服務價格調整方案中化驗項目的價格下調6%～12%，但患者的化驗費用降幅大于16%，提示患者化驗費用的下降同時受到價格降低和數量減少的影響?；颊邫z查費和床位費的降低主要得益于檢查項目價格的下調以及患者住院天數的減少。盡管心力衰竭患者的醫療費用已明顯降低，但2018年人均住院費用依然高達10,795.43元，而同年茂名市人均可支配收入為21,349.90元，由此可見心力衰竭住院費用的支出占患者及其家庭收入比重較大，甚至達到災難性支出[5]。

3.2 醫療機構未過度增加服務數量

有研究發現，取消藥品加成調整醫療服務價格后，醫療機構會通過增加檢查、化驗等項目來補償藥品收入的損失[6]。但是在本研究中，患者的次均檢查項目數、次均化驗項目數和住院日，并未出現服務數量增加的現象，且住院天數與臨床路徑規定的天數接近。次均化驗數量和平均住院日的減少，一定程度上說明醫院剔除了一些不必要的醫療服務，同時提高了醫院提供醫療服務的效率。但心力衰竭患者的化驗項目數量仍然較多，其主要原因是患者需進行血液生化學、心衰標志物檢測，需要進行多項化驗項目輔助臨床診斷，包括血常規、尿常規、便常規、肝功能、腎功能等。

3.3 醫務人員用藥數量減少，用藥結構趨于合理

在取消藥品加成之前，藥品加成額作為醫院重要的經濟補償部分，在加成銷售的政策背景下，藥品的收入越高，醫院獲取的利潤越多，促使醫院在一定程度上使用更多的高價藥，增加藥品的使用數量[7]。價格改革政策實施后患者用藥種數逐年下降，說明取消藥品加成政策切斷醫院通過銷售藥品獲得收入的渠道，醫師的處方用藥數量減少；同時醫師在用藥過程中，增加了基本藥物的使用率，降低了高價藥品的使用比例，用藥結構趨于合理。

本研究結果顯示，價格改革政策實施后醫師的醫療服務行為發生了變化，主要體現在減少檢查化驗項目數量、減少患者用藥數量、增加基本藥物使用率以及縮短住院天數等方面，患者醫療費用得到有效控制，醫療服務行為愈加規范。在未來的政策調整中，不僅要加強價格改革政策與醫保支付政策的有效銜接，還應進一步減輕患者經濟負擔，同時要注意價格調整對于醫院收入的影響，保證醫院經濟平穩運行。