論疾病預防控制體系的碎片化問題

宋 濤，宋 毅，黃希寶，華俊輝，宋昕玥

(1.湖北省疾病預防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國俄亥俄大學Fisher商學院，Neil AVe Columbus OH 43210)

“碎片化”主要是用來形容完整的東西碎成諸多零塊[1]。“碎片化”一詞目前已廣泛運用于技術領域、社會領域和政治領域。就疾病預防控制而言，本文認為“碎片化”系指在覆蓋全社會的疾病預防控制網絡體系中，相關功能主體之間存在的各類業務間分割、政府各部門間分割現象以及由此造成的疾病預防控制網絡體系中各要素之間產生的相互沖突、相互矛盾、結構關系非優化的客觀運行狀態[2]。

顯然，當前的疾病預防控制網絡存在著碎片化的問題。為此，本文將圍繞疾病預防控制體系現有的框架和模式，深入分析當前疾病預防控制體系中可能存在的碎片化問題，并為進一步探討疾病預防控制體系碎片化的原因及展開整體性治理提供必要的基礎性研究。

1 疾病預防控制體系價值導向的碎片化

1.1 新時代主要矛盾轉換下的價值導向碎片化

疾病預防控制體系的核心是價值導向。體系首先應該是價值共同體，疾病預防控制體系的價值導向，是指經過價值判斷和選擇的目標，通過一定的政策、服務把疾病預防控制行為引導到一定的價值目的。價值導向一方面是疾病預防控制的目的；另一方面是疾病預防控制存在的意義和依據，是評判疾病預防控制工作成效的標準。疾病預防控制價值的本質是通過對疾病預防控制行為的控制，使行動結果達到預設的疾病預防控制目標。換而言之，是以預定的價值目標，調節和控制疾病預防行動，使之達成有效結果。疾病預防控制體系的價值在于以預防疾病，改善人群健康，支撐全社會的可持續發展，不斷滿足群眾對美好健康生活的需要。

中國共產黨第十九次全國代表大會報告明確提出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，主要矛盾的演變是新時代做好一切工作的基本動力[3]。報告還提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”實際上是在提倡一種“大健康”的價值觀。顯然，在新(健康)舊(疾病)矛盾轉換的背景下，疾病預防控制體系面臨不同的價值導向是必然的，這種價值導向的碎片化將長期存在。一方面，預防和控制疾病的任務不可避免，但以健康為中心轉變服務方式，同樣是當前疾病預防控制工作面臨的重要任務。而根本上要通過健康中國建設向著“病有良醫”“以預防為中心”的過程目標及“全面健康”的終極目標邁進[4]。

1.2 疾病預防控制體系目標的碎片化

通常，目標本身即包含了其內在的固有價值，某種程度上，目標的碎片化必然反映了價值導向的沖突。在我國社會主要矛盾發生轉變的前提下，我國人民健康服務供給總量與個性化的高質量服務仍然嚴重不足，多元化、多樣化、多層次的健康需求不斷增長，健康服務供給與人民健康需求之間矛盾更加突出。矛盾改變了，人民群眾對美好健康的需求和期待更高了，疾病預防控制體系的目標當然應該隨之而改變。

首先，全社會對建立怎樣的疾病預防控制體系缺乏清晰的目標。雖然目前我國已建立了四級疾病預防控制中心，但這并不等于疾病預防控制體系。服務全社會的疾病預防控制體系應該包括政府、行政部門、服務體系、保障機構、社會、個人等全體利益集團在內的網絡體系，而當前面臨的問題是并沒有圍繞著疾病防控真正形成一套系統的體系，以及關于體系如何發展的清晰目標和相關主體的明確職責[5]。

其次，由于不同層級政府、不同政府部門獲得了較大的自主性和獨立性，在組織個性、利益取向等方面都存在差異，這些差異往往會對不同層級政府及其部門的政策偏好產生實質的基礎性影響，引起不同主體對價值目標分歧。因此，面對我國疾控機構屬地管理的模式，尋求不同主體的價值觀念結合點，促進不同主體在政策決策與執行上的一致協調，是碎片化權威下價值整合的關鍵[6]。

第三，疾控相關政策目標價值取向多元化。政策目標價值取向多元化，表現在具體的政策被賦予多重目標。尤其是傳染病的防控，通常一項政策同時包含政治目標、社會目標和公共衛生目標等。如果在具體的執行過程中缺乏科學的統籌和整合，可能造成多元化的價值取向難以在同一政策內部同時實現。尤其是當面臨突發公共衛生事件時，價值目標的取舍往往對防控工作的走向和結果產生決定性的影響。顯然，多重政策目標造成了疾病防控目標碎片化的可能[7]。

2 疾病預防控制體系理論指導的碎片化

盡管溫斯洛教授很早就給出了公共衛生的定義，但人類對公共衛生和疾病預防控制體系的科學描述仍存在一定爭議，疾病預防控制體系的研究領域和理論指導必然也會面臨著不斷挖掘和融合的問題。通常，疾病預防控制工作往往以基本的醫學理論，如解剖學、生理學，以及臨床學科為基礎，以流行病學和生物統計學為主要分析工具，結合了社會醫學、衛生管理學等交叉學科的方法來指導具體的實踐，似乎理論體系已經比較完備。而現實的情況是，相關社會科學的基礎和經典理論、方法，包括經濟學、社會學、歷史學等方法沒有能有效地與預防醫學相融合，在整體的指導和發展上還缺乏系統的整合[8]，疾病預防控制體系的理論指導落后于疾病預防控制的實踐。此外，這些理論通常都不是從疾病預防控制實踐中提煉出來用于解決疾病預防控制面臨的普遍問題，而是各自用某個學科的理論尋找疾病預防控制工作的“規律”，即使從各自不同學科進行了適度的融合，但仍難免偏頗或片面，都沒有能把疾病預防控制作為一個獨立的實踐體系來研究[8]。

一方面，不同理論指導必然導致方法上的碎片化；另一方面，理論或方法不能統一，勢必將導致對疾病預防控制分析的不完整或不系統，甚至有可能因分析工具所處視角的不同而在不同維度產生嚴重的沖突，不利于解決疾病防控的現實問題。舉例而言，如果從傳統預防科學的角度看，要促使個體預防，主要的方法在于健康教育，主要的分析工具可能是知信行模式，傳統的健康教育也是這樣做的。但從行為經濟學的角度分析，很多個體(尤其是青年人)不采取一些慢病預防措施，其根本的核心在于一個理性的個體對其心理賬戶中無法因預防獲得確定性的健康收益，或者說這類人群往往在可預期的時間內(實際上在于生命個體內生的短視)看不到疏于預防所帶來的健康風險損失；但對于很多患有慢性疾病的老年人群來說，基于前景理論可知，由于他們知道預防不利會帶來確定性的健康損失，因此他們更愿意采取積極的預防措施。因此，基于此推論，社保部門和保險機構就應當認識到不同人群在采取預防時會因其內在風險偏好和心理賬戶的不同表現出不同的預防“閾值”，從而應針對不同人群設計不同的激勵機制和措施來激勵不同的人群都能夠參與到疾病的預防和健康管理中。顯然，如果單一從傳統預防醫學的方法出發，不能完全落實衛生與健康工作方針的重要原因之一。

所以，只有從疾病預防控制實踐的現實出發，不斷創新現有的理論分析框架，跳出學科自身的限制，從生活世界的層面將各種理論綜合運用并指導疾病預防控制的多層次、多維度實踐，才能真正形成一套比較完整的理論指導體系。

3 疾病預防控制體系資源配置利用的碎片化

3.1 權力分配和人財物資源配置的碎片化

疾病預防控制體系權力和資源配置的碎片化主要反映在管理部門的的職能交叉問題。客觀上看，我國政府普遍存在部門職能定位模糊、職責不清等問題。其結果是，管的部門越多，縫隙就越大[9]。譬如醫療機構公共衛生職能落實不力的問題，通常涉及衛生行政部門、衛生監督部門和疾控機構等不同單位。在現實工作中，往往是疾控機構發現問題但沒有行政權限責令改正，而衛生監督機構和衛生行政部門有權力但沒有參與工作的推進。正是由于這種管理上的碎片化，往往是造成眾多醫療機構履行公共衛生職能的滯后和落實不力的重要外部原因。

3.2 人力資源管理碎片化

人才資源是疾病預防控制體系可持續發展的根基，人才結構合理與否關系到疾病預防控制工作質量的好壞。由于疾病預防控制工作往往具有跨部門、跨地區、跨行業等特性，需要各種層次的人才資源，一旦遇到關鍵難題或需要改革創新時，能夠推動改革創新或解決關鍵問題的人才顯得嚴重不足。更重要的是，現在缺乏對人才資源的有效整合，難以發揮疾病預防控制體系人才的整體性優勢。即使在區域內的相同或不同層級疾病預防控制機構內，同專業的人力資源也難以實現縱向流動。

3.3 資金使用的碎片化

其主要原因在于“財政部門化”。從目前的財政體制看，現有的疾控機構，主要由同級衛生行政部門負責資金的分配，而資金分配的權力分散在疾控、基層衛生、職業病、宣傳等眾多部門，具體操作上分別由這些不同處室來執行，而這些不同部門或處室在使用這些資源時，往往未能從政府的整體政策目標出發，而將之視為自己的“私房錢”，這樣就難免形成“財政部門化”。

3.4 疾病防控儀器設備資源的利用和管理碎片化

基礎設施和資源是疾病預防控制的重要保障，其關聯與整合程度是確保疾病預防控制工作有效的基礎。就我國疾病預防控制的基礎設施以及設備而言，仍存在著嚴重的條塊分割現象，不但存在多頭投入、重復投入，還缺少對市場和社會等維度的資源整合，缺乏事實上的集中與共享。如醫療機構等往往擁有各自的儀器設備，卻未能實現區域內的資源整合；長期參與救災的民政部門、紅十字會等部門分別擁有各自管轄的應急備災倉庫，卻由于缺乏有效的協同機制而未實現統一存儲和調度，部分地區甚至連基本的信息也沒有完全互通共享，在2020年初的武漢爆發的新冠肺炎疫情中表現得尤為明顯。

4 疾病預防控制體系組織架構和職能的碎片化

4.1 組織架構的碎片化

從縱向層面看，我國疾病預防控制機構分為國家、省、市、縣四級，管理上采取屬地管理，但各級疾控機構的定位和職責不同。由此，這種組織架構上的碎片化必然會造成四級專業機構之間的銜接問題，平時工作中無法實現互惠共生發展[10]；當面對突發公共衛生事件時，這種條塊分割的制度安排更容易影響全局和整體防控工作的推進。從橫向的層面看，政府為提高工作效率，往往基于勞動分工、專業化、標準化原則劃分為許多職能不同的部門。但如果分工過細意味著可能造成相互隔離的部門壁壘[11]。在現有的科層組織結構內，疾病預防控制的管理架構具有同樣的格局限制。如前所述的多頭管理，雖然衛生行政部門內部各處室的“各自為政”對于部門本身來講可以通過這種方式提高自己在部門競爭活動中的資源優勢，但這也正是治理結構碎片化的表現[12]。這種碎片化的組織結構使得部門的適應性和靈活性大為降低，無法對公眾需求作出快速、及時的反應[13]。某種程度上，“多頭管理”可能成為疾病預防控制體系的管理常態，甚至由于各部門領導意見不合而導致工作難以推進是各級疾病預防控制機構發展過程中面臨的重要現實障礙。

4.2 管理職能的碎片化

結構的碎片化必然導致管理職能的碎片化。目前，疾病預防控制相應的行政管理職能分屬不同的部門，包括權利和責任不對等的情況同時存在。從職能上看，相關部門之間關于疾病預防控制職能的劃分以及如何配合銜接，缺乏統籌和協調。每個具體的分管部門都有自己的職能空間或“領域帶”，并設定相應的政策目標，通過行動實現部門利益，這種分離的狀態導致利益鏈條的重合和部門職能的交叉甚至“邊界沖突”，必然導致疾病預防控制管理職能的碎片化甚至缺失[14]。職能的碎片化同樣體現在政府多部門的合作不力。如高血壓防治，似乎都是應該由衛生與健康部門負責管理，但其實不然。如果仔細深究高血壓相關的危險因素，就發現涉及多個相關部門，如高脂牛奶的限制飲用涉及農林、商務部門，促進運動和體育鍛煉需要體育、教育部門來推進，社區衛生與健康治理離不開民政部門，戒煙限酒涉及物價、稅務等部門，如此等等。要將這么多部門整合起來開展統一行動，打破利益的藩籬和職能碎片化的狀況無疑還將面臨艱巨的挑戰。

隨著信息社會的來臨，建立在工業社會背景之下的官僚制愈來愈不適應復雜社會的發展需求，因為任何一個疾病或健康問題都不是單一部門就能有效解決的。基于專業化分工的部門設置成為阻礙當前政府流程變革的最大障礙。若不對相關職能進行有效整合，則有可能在現實中大幅增加疾病預防控制工作的協調成本從而阻礙疾控事業的發展。

5 疾病預防控制體系政策的碎片化

疾病預防控制體系政策碎片化問題是比較常見的，尤其是在當前的行政管理格局下，政府及其相關部門出臺的相關政策還無法進行統一，即使在衛生系統內部，疾病預防控制相關的政策都難以做到統一。一方面，政策過程的碎片化表現在政策議程設定、政策制定、政策執行、政策評估等環節的不科學、不民主，從而影響了其它環節的有效進行，致使整個政策過程無法實現既定目標。另一方面，疾病預防控制體系的發展還缺乏基本的元政策，在政策的各個階段都存在各種碎片化問題[15]。

理論上看，中國政治結構導致政策決策中各個部門會根據自身的利益制定部門政策或者影響政府政策制定過程，部門之間通過爭論、妥協、討價還價，最后才制定出公共政策[16]，疾病預防控制體系相關政策制定過程中因為主體間的協同合作缺失或各方的掣肘而造成的碎片化屢見不鮮。另外，由于政策決策的主體單一也會造成政策的抉擇碎片化。主要的表現為整個決策過程，幾乎完全是封閉式，決策過程不民主，社會公眾難以參與其中，“公眾被動接受”現象嚴重，政府“當仁不讓”成為唯一供給人，決策難以切合實際[17]。

政策執行的目的就是將抽象的政策條例轉化為實際政策效果，當疾病預防控制政策制定后，政策工具是否選擇得當、執行者的素質高低將會對政策執行造成一定的影響[7]。好的政策效果，既取決于科學的政策內容，也取決于有效的執行，更需要政策要求和政策執行之間的統一和完整。如果政策在政策執行中，有意或無意造成了政策的核心要求沒有執行，那么政策執行就出現了脫離正常軌道的現象，形成政策過程中的碎片化[9]。疾病預防控制治理架構和職能的碎片化，往往會加劇政策執行過程中的各自為政或者相互排斥現象，從而產生政策執行碎片化問題[18]。由于上述原因，疾病預防控制政策就可能表現為政策矛盾、重疊、多變以及缺乏穩定性等特征，影響政策的權威性和可信度。

6 疾病預防控制體系服務管理的碎片化

某種程度上疾病與防控體系服務管理的碎片化可以看做是技術協作的碎片化。疾病預防控制服務提供涉及疾病預防控制機構、醫療機構、社區衛生服務機構、社會組織以及個人等諸多方面，但從根本上未能進行有效的整合，具體表現在以下方面:

6.1 疾病預防控制機構內服務方式的碎片化

疾病預防控制機構和醫療機構的一個顯著區別，就是缺乏明顯而具體的產出目標。譬如醫生看病，其目標就是病人和疾病的治愈，因此醫療機構內部各類醫務人員技術活動的開展都具有明顯的指向性。但在疾病預防控制機構內部，缺乏這種顯性的工作指向性或者說目標是發散的。在具體的服務方式和服務流程上，往往依靠的是內在的機制來整合不同的工作。但由于具體工作實踐中不同的部門都是獨立的，工作流程也往往是分離的，多數工作需要依靠各種會議、會商機制進行協調。因此，從工作分工的模式來看，這種服務方式和流程碎片化在疾控機構內部難以避免，甚至高度的專業化和技術化會強化這種流程的碎片化。盡管在韋伯看來專業化分工能有效的處理科層制體系內部紛繁復雜的各項問題。而正是這種專業化分工成為了疾病預防控制服務供給碎片化的內在動因[19]。

6.2 不同服務機構的服務主體碎片化

我國疾病預防控制服務提供主體包括疾病預防控制機構、二級以上醫院、社區衛生服務機構、婦幼保健機構等。雖然多元主體都在提供疾病預防控制服務，但任何一級機構都需要進一步擔當起公共衛生服務供給的責任，尤其是各類醫療機構在傳染病監測、預警以及慢性病預防等多個方面仍然處于個體分散化決策的狀態，沒有充分融入疾病預防控制的網絡體系，多元主體間也沒有形成協同合作的整體供給機制。 這種服務提供的碎片化顯然也是造成諸多傳染病疫情的重要原因之一。

6.3 廣泛意義的服務管理碎片化

從功能性疾病預防網絡的角度看，全社會應共同參與疾病預防控制職能的分擔和落實，而不能僅僅依靠以疾病預防控制中心為核心的專業疾病預防控制體系來完成疾病預防控制和職能的落實[6]。譬如慢病防控，該職能的落實應該是政府引導下全社會共同承擔的責任。除了政府、衛生行政部門、各級疾病預防控制中心、醫療機構、社區衛生服務機構之外，家庭和個體應當從生活入手，主動采取積極的健康生活方式管理，基本醫療保險應當對家庭或個人的預防采取有效的激勵，從而真正確保“每個人是自己健康第一責任人”的理念，企事業機關等組織也需在組織內部開展健康中國相關活動，尤其是以慢病防控為主要工作對象的健康管理，社區應當在轄區社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的協助下協同治理轄區的慢病防控工作[20]。但目前的現實情況是用四級疾控機構為主的服務體系代替了覆蓋全社會的網絡體系，全社會缺乏有效的粘合，制度服務、宣傳服務、激勵服務和管理服務的不足和碎片化成為推進疾病防控工作的重要阻礙。

7 疾病預防控制體系協作機制的碎片化

如果說疾控體系服務的碎片化主要是從服務層面分析相關主體在合作中缺乏整合或存在各種銜接不暢，那么關于疾病預防控制協作機制就涉及政府與社會，政府部門之間(如衛生健康、教育、體育、民政以及人力資源社會保障等幾十個部門)，衛生與健康部門內部各部門之間的各類碎片化。目前，各級防治重大疾病工作聯席會議制度是強化部門間協作配合，統籌做好重大疾病防治工作的重要機制。但由于成員單位有其獨立的職能，這種協調機制往往極不穩定，通常表現為間斷性和滯后性。日常性協調工作很難落實到位，部門之間并未真正形成有效的整體性協調機制，而只有當面臨新冠肺炎疫情等重大突發公共衛生事件時才會在各級政府的驅動下發揮一定的作用。這種鑲嵌在科層體制內的內生性碎片化顯然是疾控體系改革與發展面臨的最大困境[21]。即使政府各部門能較好地開展，也往往是由于人的情感因素所致，一旦由突發應急狀態轉換為日常工作，就很難發揮制度性的強制和約束效力[22]。

從疾病預防控制具體的管理來看，其效果的提升要求全社會共同配合，尤其是面對突發公共衛生事件時，要求各職能部門和組織機構必須全力以赴。但由于“專業化-部門化-利益化-制度化”的路徑依賴[23]，而過度分工的現實框架必然是部門利益驅動為主導，少數部門甚至通過剛性的制度安排鞏固部門的最大化收益[24]，政策執行效率較低，尤其表現為多重協商和平行協商等特征[25]。最終必將以損害疾病預防控制的最終目標為代價。此外，在衛生與健康行政部門內部，還存在部門協調形式單一、部門協調內容有限等碎片化問題。

在具體的疾病防控實踐中，政府及相關行政部門在疾控體系治理中更多地依靠甚至過度使用行政機制，而法律機制、市場機制卻明顯缺乏有效的應用[6]；疾病防控政策和技術無法有機地結合起來推進，致使疾病防控的碎片化成為常態，進而在面臨突發公共衛生事件時影響最終的決策甚至導致重大災難。根本上看，由于當前我國覆蓋全社會的疾病防控網絡并未形成，也就更談不上網絡內的協調與整合工作機制，疾病預防控制服務提供的碎片化是現實的必然。

8 疾病預防控制體系的信息碎片化

疾病預防控制信息的碎片化表現為零碎的、孤立的、間斷的和部分的“信息孤島”。所謂信息孤島，是指眾多獨立的信息資源系統因各系統本身的封閉性無法進行交流，好像一個個獨立的島嶼，由于各子系統無法共享信息資源，造成資源浪費的現象[26]。其主要特征為網絡封閉、數據庫類型各異和數據標準不相同，表現為條塊分割、多頭開發嚴重，不能形成信息傳輸、利用和反饋的閉環網絡，也無法實現信息資源的共享[27]。這種信息孤島的存在是阻礙疾病預防控制體系整合的最大障礙之一。疾控信息化的目的，就是希望在不同的服務機構或不同的信息系統之間架起一道橋梁，實現信息的資源共享和互聯互通互動，使得用戶跨越空間、時間的限制獲取服務，方便查找和利用。但由于信息孤島的存在，造成了信息資源的分散分布，之間又沒有建立共享機制，用戶在想要協同工作或想要調用其他系統的信息時發現這些系統都像一個堡壘，外面的進不來，里面的出不去，無法建立互通、互動、互聯的協同處理機制。更使得許多研究和工作在信息平臺上無法開展，導致系統難以協同，制約了交互式服務的要求。尤其是新冠疫情監測預警中暴露出來的信息抓取、預警以及共享等問題，需要引起全社會的反思和警醒。

9 小結

如果將疾病預防控制體系看做一個系統，那么在這個體系內同樣存在著相互沖突、相互矛盾和結構關系非優化的狀態，尤其是多部門分段管理體制容易造成各自為政、權責不清晰等情況。而整個疾病預防控制體系由于疾病種類多，涉及面廣，相關碎片化的問題會更加復雜，由此導致了組織僵化，效率低下，公共服務意識不強，服務能力不足、服務的碎片化問題。因此，如何跨越部門功能過度分工的問題，通過樹立整體性思維，有效地整合疾病預防控制體系相關各方，以整體性治理理論為指導，應對碎片化問題將成為整個疾病預防控制體系實現治理現代化面臨的重要任務和研究課題。