論當前我國公共衛生領域不平衡不充分發展的主要問題

宋 濤，黃希寶，宋 毅，張 瑩，宋昕玥

(1.湖北省疾病預防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國俄亥俄大學Fisher商學院，Neil AVe Columbus OH 43210)

中國共產黨十九大明確提出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，主要矛盾的演變是新時代做好一切工作的基本動力。盡管黨的十八大以來，隨著經濟社會的快速發展，我國堅持在發展中保障和改善民生，總體上使得人民群眾的幸福感、獲得感顯著提升。但保障和改善民生面臨的挑戰依然艱巨，深度貧困地區脫貧攻堅任務艱巨，城鄉區域發展和收入分配差距依然較大，群眾在就業、教育、醫療、居住、養老等方面面臨不少難題[1]。

為了應對健康領域的問題，中國共產黨十九大報告提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，實際上是在提倡“大健康”的新價值觀，并通過健康中國戰略向著“病有良醫”“以預防為中心”的過程目標及“全面健康”的終極目標邁進[2]。健康中國戰略也明確提出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。而人民對健康“美好生活”的體驗，是來源于民眾對健康滿意度、幸福指數的感知，人民對公共衛生的需要和感知是“美好生活”的基礎和重要組成部分。因此，深入探討公共衛生領域發展的不平衡與不充分問題，對于不斷滿足日益增長的人民健康“美好生活”具有重要意義。

1 公共衛生領域不平衡發展的主要表現

1.1 公共衛生供需關系不平衡

研究表明，我國健康服務供給總量與差異化仍然嚴重不足，多元化、多樣化、多層次的健康需求不斷增長，健康服務供給與人民健康需求之間矛盾更加突出[3]。我國的公共衛生服務體系總體供給不足且存在地區差異，公共衛生支出整體績效不甚理想[4]。客觀上看，公共衛生供給不足必然導致供需關系的失衡從而引發各種健康問題。如感染性疾病依然嚴重威脅人民群眾的健康；慢性非傳染性疾病帶來的巨大疾病負擔，不僅嚴重影響我國人群健康，也嚴重影響國家的經濟和社會發展[5]。此外，環境有害因素可對健康帶來嚴重的危害。環境惡化制約經濟的發展、危及公民健康和生存。經濟—環境—健康三個系統的協調度整體仍處于較低水平，沒有完全實現經濟發展、環境改善和健康促進的目的，離全面協調發展還有一段距離[6]。其他一些影響公共衛生的問題，如食品、職業有害因素同樣帶來了嚴重的健康危害，母嬰疾病和營養不良疾病仍然是不容忽視的健康問題，農村貧困地區營養不良仍很嚴重，城市和富裕地區營養過剩，缺乏身體活動等等，人群健康素質難以適應綜合國力的競爭[7]。

這些客觀存在的健康問題表明，我國公共衛生衛生事業的發展仍滯后于經濟社會發展水平，難以對社會經濟發展起到支撐作用，也還不能完全滿足人民群眾日益增長的對公共衛生服務和健康美好生活的高層次、多樣化的需求。

1.2 公共衛生區域發展不平衡

從地域間差異來看，我國中西部地區與農村地區由于受經濟社會發展和自然條件落后的限制，在公共衛生經費投入、人員能力、待遇和職業發展等多個層面仍存在發展滯后的問題。經濟發展區域不平衡導致衛生資源配置非均等化是一個普遍存在的事實，且其強度普遍較高[8]。根據2013中國衛生統計年鑒的數據，2011年，我國不同地區人均衛生總費用最高為4.8萬元，最低為1.2萬元，相差4倍[9]。研究表明，我國的公共衛生與基本醫療供給狀況同地區經濟發展水平雖然無嚴格的正相關關系，但存在一定聯系，且省際間差異明顯，供給狀況較不平衡[10]。盡管政府對公共衛生的財政投入重視程度明顯加強，但在目前財權和事權的結構下，中西部地區人均公共衛生投入增長速度均低于東部地區，中西部地區的投入增長速度均低于東部地區，導致東中西部地區的衛生投入差距不僅難以縮小，反而出現擴大的趨勢[11]。同時，各地公共衛生資源配置不均等。有內部調查數據顯示，全國省級疾病預防控制中心中，仍有相當一部分機構沒有實現全額財政保障，保障最低的不到50%；疾控中心人員經費最高的達到人均28萬元，而有的地區卻低于人均10萬元；人均公用經費在部分地區相差近10倍[9]。各級疾病預防控制中心人員數和人均擁有技術人員數量同樣存在較大的差異。

公共衛生區域發展不平衡還表現為城鄉發展不平衡。“當前，我國正處于正確處理工農關系、城鄉關系的歷史關口。我國發展最大的不平衡是城鄉發展不平衡，最大的不充分是農村發展不充分”[12]。城鄉間公共衛生資金配置的城市傾向明顯，城鄉間公共衛生的物資資源配置不公平，公共衛生的人力資源配置失衡[13]。2013年國家統計數據表明城市人均衛生費用占總衛生費用的10.21%，農村僅為4.02%，還未達到城市的一半。城鄉衛生資源配置差距過大，農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源僅占全國總量的30%左右。在全國總人口中，占全國約一半的農村人口配備的衛生技術人員僅僅為229.18人/10萬人口，只占到了城市總數的1/3[14]。我國公共衛生資源在農村和城市地區的配置失衡不只反映在總量上，還體現于多種要素資源在不同地區和不同時點的配置結構問題上。農村地區相對較落后的公共衛生從業人員水平與設施，將會進一步加劇我國公共衛生資源在城鄉間配置失衡[15]。

1.3 公共衛生與醫療之間及公共衛生不同專業之間發展不平衡

與醫療行業的快速發展相比，公共衛生事業的發展仍顯滯后。相對而言，公共衛生服務機構的人力資源、基礎設施建設、關鍵技術儲備以及服務對象的參與程度等諸多方面，與醫療服務相比還有很大的差距。尤其是改革開放以來，醫療領域在利用資本和市場方面取得了相對更大的進步，而公共衛生主要依賴于政府的投入，加上疾病流行形勢的變化及決策的相對滯后，更阻礙了公共衛生的整體快速發展。預防與治療之間的不平衡，不但影響醫防結合政策的推進，客觀上也導致了公共衛生事業落后于社會經濟的發展，也必然在一定程度上削弱其對社會經濟發展的支撐作用甚至導致一定的社會問題的發生。

另外，公共衛生不同專業或職能之間也存在發展不平衡的問題。就疾控機構而論，《關于疾病預防控制體系建設的若干規定》[16]指出，疾病預防控制機構的職能是:疾病預防與控制、突發公共衛生事件應急處置、疫情報告及健康相關因素信息管理、健康危害因素監測與干預、實驗室檢測分析與評價、健康教育與健康促進、技術管理與應用研究指導。但現實的情況是，防病重點多關注急性傳染性疾病，對于慢性病的重視程度不夠。公共衛生項目經費更多地還是用于艾滋病、結核病等重大傳染病的防控以及像血吸蟲病等涉及社會安全和穩定的感染性疾病的防控，而用于慢性疾病防控和健康教育的經費卻相對要少得多。項目經費的多少，可以從一個側面反映對工作的重視程度。慢病非傳染性疾病和健康教育通常短期內并非如傳染病那樣產生巨大的社會影響，政府的人力、物力和財力的投入與傳染病防控相比有一定的距離，這也正反映了不同疾病、不同專業之間政府的重視程度的巨大差距。

1.4 不同群體享受公共衛生服務水平和健康結果的不平衡

公共衛生服務能力和供給水平的不平衡，必然帶來居民享受服務的不平衡。目前，我國不同省份期望壽命差距增大，西部各省人群期望壽命還處于較低的水平，人群期望壽命最高和最大的相差15歲[17]。同樣，我國城鄉居民健康水平的地區差異與我國基本公共衛生服務均等化程度存在著高度的相關性。有作者通過對我國2008-2012年新生兒死亡率、嬰兒死亡率和孕產婦死亡率3個重要健康指標的分析，發現我國的城鄉居民健康均等化水平是偏低的[18]。2017年，5歲以下兒童死亡率城市為4.8‰，農村為10.9‰；嬰兒死亡率城市為4.1‰，農村為7.9‰；孕產婦死亡率為19.6/10萬，其中:城市為16.6/10萬，農村為21.1/10萬[5]。更早一些的數據，如2000年人口普查資料顯示，雖然全國平均5歲以下兒童死亡率已降至37‰，全國仍有102個縣5歲以下兒童死亡率超過92.6‰，最高達356‰，是全國同期5歲以下兒童平均死亡率的2.5～10倍[19]。

除了不同地域和城鄉人群享受健康服務水平和健康結果的差異外，其他不同人群享受公共服務水平也存在一定的差異，譬如流動人群和重點疾病人群。由于流動人口流動性大，隨意性強，無政策或法規約束，按規定實施接種難度較大，其公共衛生服務與管理是一項系統復雜的工作。有調查結果顯示，有50%以上的流動人口沒有接受過健康教育培訓，尤其是職業病防治和結核病防治培訓情況堪憂[20]。流動人口基本公共衛生服務中漏種、重復接種疫苗現象較為普遍，其他如享受艾滋病“四免一關懷”政策、結核病免費治療等方面，服務水平均顯不足。此外，部分高風險人群或脆弱人群享有公共衛生服務的公平性和可及性差，如結核病、麻風病、腸道傳染病，包蟲病、碘缺乏病等地方性疾病，包括低體重、生長遲緩等營養不良問題及飲水安全、糞便管理等[5]，這些人群的健康更值得關注。即使是基本公共衛生服務均等化項目的不同類別，在服務提供上也存在一定的差異，如居民健康管理、針對重點人群的基本公共衛生服務項目發展良好，達到甚至遠超國家服務規范考核標準，但針對糖尿病等慢性病和重度精神障礙患者的項目卻尚未達到甚至遠低于國家服務規范考核標準[5]。

2 公共衛生領域不充分發展的具體表現

2.1 公共衛生體系發展不充分

公共衛生體系發展不充分首先表現為覆蓋全民的公共衛生體系尚未完全形成。健康中國2030規劃綱要指出，要“強化覆蓋全民的公共衛生服務”，但目前包括全社會在內的公共衛生網絡并不健全，尤其表現在疾控體系的建設上。如預防為主的衛生工作方針并未得到全面落實，各級疾病預防控制中心的職能邊界模糊不清，在工作中越位和缺位也同時存在[21]。在健康中國戰略要求政府、社會和個人都要樹立起健康優先的發展理念的背景下，覆蓋全社會的疾病防控網絡并未形成[22]。醫療機構落實疾控職能不力，醫療健康保險沒有充分融入疾病防控，社會組織、志愿者參與疾病防控的動力、機制、組織管理等都存在制約因素，社會資本參與疾控體系建設缺乏政策依據，企事業機關組織參與疾病防控的責任無法有效落實，政府及相關行政部門在疾控體系治理中法律機制、市場機制的運用缺乏及行政機制過度運用同時存在[22]。

公共衛生體系發展不充分的另外一個表現是碎片化嚴重，缺乏有效整合，這也是公共衛生現代治理體系和治理能力發展不充分的一種體現。整體來看，公共衛生體系的發展過于依賴行政管理，管得過死和管得不夠、管理中的越位和缺位同時存在。這直接或間接導致了公共衛生體系價值導向的碎片化、理論指導的碎片化、決策的碎片化、政策的碎片化、職能的碎片化、協作的碎片化、資源配置的碎片化、信息碎片化、服務提供的碎片化以及疾病防控機構內部的各種碎片化問題。

2.2 政府投入不充分

盡管國家整體的財政收入每年都有所增加，但是用于公共衛生事業支出的比例在整體比重中卻一直呈現下降趨勢。即使公共衛生投人逐年遞增，但相對世界平均水平而言，我國政府公共衛生支出比例偏低[23]。從我國公共衛生服務財政投入(廣義的公共衛生服務支出)占GDP的比重，無論是與發達國家相比，還是與和中國類似的發展中國家相比，都是比較低的[24]。

以疾控體系的投入保障為例，具體表現為地方財政保障不足。國務院辦公廳《關于進一步加強疫苗流通和預防接種管理工作的意見》(國辦發〔2017〕5號)規定，“各級政府建立穩定的疾病預防控制機構投入機制，落實支出責任”“科學合理核定疾病預防控制機構的人員經費、公用經費和業務經費，足額列入預算，由同級財政予以保障”。非典疫情以來，各級政府雖然加大了對疾病預防控制事業的投人，但仍不能滿足疾病預防控制能力建設和發展的需要[25]。疾病預防控制基本運行經費和建設發展經費缺乏長效保障機制，人員經費撥款雖有所增加但與政策要求仍有較大差距。對某省2017年的內部調查數據表明，有33個縣市人員經費保障率低于50%及以下，只有少數地區人員經費全額保障到位。更重要的是，地方財政沒有建立“重大疾病防控項目化”機制，“財神隨著瘟神走”現象突出，“預防為主”的方針得不到有效落實。加上政府公共衛生財政投入方式不合理、管理效率低，對公共衛生項目資金缺乏整合，難免造成資金投入和使用中的各類問題[26]。

與此相對應的是，一些地方由于財力約束并未落實國家關于加強疾控機構能力建設的要求，基層疾控空編、編制不足等問題嚴重。根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據，2014年底全國疾控系統共有在編人員193,196人，數量更為龐大的編外人員承擔了繁重工作。以河北省某縣級疾控中心為例，50名在崗人員中僅12名有正式編制[27]。政府對人、財、物投入的不充分是當前公共衛生服務不能滿足人民群眾日益增長的公共衛生美好生活需要的重要原因。

2.3 公共衛生服務能力發展不充分

首先，公共衛生人員的素質水平不高導致服務能力不足。有針對基層公共衛生服務能力的調查顯示，整體上現有的基層衛生人員數量不足，文化程度普遍不高，被調查者中本科及以上的人員占比僅為 34.1%，具有執業醫師資格的人員不足 1/3[28]。在兒童保健、重型精神病管理、衛生監督協管和中醫藥服務等方面的能力較為欠缺，導致很多服務項目無法深入開展，尤其是針對慢性病訪視時由于專業知識有限，對居民提出的健康問題不能予以正確解答，導致隨訪時得不到信任、居民依從性較差[28]。包括基層公共衛生服務機構在內的公共衛生整體人力資源上的差距，必然會阻礙公共衛生服務能力的整體快速發展。

其次，公共衛生服務軟實力發展不充分。公共衛生軟實力包括公共衛生的吸引、組織、創新、傳播和社會親和力等多個方面[29]。與醫療、藥學專業領域相比較，公共衛生在慢性非傳染性疾病預防、健康教育等方面需要以臨床服務為載體才能發揮更好的作用；在面對食品安全、環境衛生等問題時，如何通過健康融入所有政策及融入政府及其職能部門的工作又顯得尤其重要。根本上，公共衛生服務除了在面對傳染性疾病流行的組織力方面具有一定的相對優勢，在大眾吸引力和關注程度、社會親和力、創新力和傳播力等方面還面臨相當艱巨的任務。只有真正提高了公共衛生的軟實力，才能擴大公共衛生的影響力、凝聚力和感召力，從而不斷提供滿足人民群眾日益增長的多方面、多層次、多樣性的公共衛生服務需求。

第三，表現為技術創新和應用能力發展不充分。如當前移動通信技術憑借其在響應速度、覆蓋率等方面的優勢逐漸滲透到健康管理服務產業。隨著5G時代的即將來臨和智能手機在全世界的發展和普及，利用物聯網技術和智能手機應用程序可以將醫學信息和健康管理策略遠程接入服務對象，這使得智能手機應用程序對各類人群尤其是慢病人群進行健康管理的干預十分簡便易行[30]。生物基因芯片技術可用于亞健康狀態下的健康監測與健康管理，以達到預測疾病、預防疾病和健康促進的作用。此外，通過對健康數據分析和挖掘，可構建個性化、地區化的健康評估模型，制定科學的防病、治病方法以及預后標準[31]。但從整體上看，目前此類新技術的創新與應用還未能被有效和深入地挖掘，還需要更大支持力度才能推進新技術在公共衛生領域的廣泛應用。

第四，表現為整個公共衛生體系相對缺乏內在的創新動力和多樣化的激勵機制。與醫療領域相比，當前公共衛生事業的發展更多地是依靠行政機制的作用。雖然理論上講公共衛生產品或服務多數都屬于公共品或準公共品，由政府來提供會有更好的效率，但實際上公共衛生服務的提供是根據每個地區進行劃分的，并沒有形成全國統一供給方。而這些不同的提供方卻由于沒有形成具有競爭性質的內部市場，不可能形成促進相互競爭和促進的激勵機制。因此，公共衛生領域缺乏相對創新的競爭驅動力。另一方面，從公共衛生機構的性質來講，多數都屬于事業單位性質，并不參與市場和社會競爭，人事上的管理也缺乏自由流動甚至正常的內部上下流動機制。因此，公共衛生機構缺乏正常的人才激勵機制，不能有效選拔“政治型企業家”來驅動機構的創新和改革。此外，目前各級疾控中心等公共衛生機構內部實施的績效考核也不能讓工資充當反映不同層次技術人才能力的價格信號，客觀上并不能激發疾控體系發展的內生動力，反而會在一定程度上導致人才不斷流失和“劣幣驅逐良幣”的逆向選擇現象。總體來看，不僅公共衛生領域缺乏必要的競爭和動力，公共衛生機構內部也缺乏創新的內生動力和活力，整體上缺乏人才、技術、資本等基礎要素的合理、必要的流動。

2.4 與時代發展的特色銜接不充分

十九大報告明確提出了新時期的主要矛盾，公共衛生工作也應將工作重點轉移到解決新的矛盾中來。當前，公共衛生領域的發展不能與時代發展相銜接主要反映在以下幾個方面:

首先，表現為公共衛生體系與時代發展的一些重要理念和理論銜接不充分，導致整個體系難以從宏觀的視野去思考、處理問題。從某種意義上講，公共衛生事業的理論基礎主要來源于預防醫學，尤其是統計學、流行病學等理論和方法的應用極大地促進了公共衛生的發展。但隨著時代的發展，學科之間的交叉和融合越來越成為一種發展趨勢，用不同學科的視野和理論來分析和解決問題，將會取得事半功倍的效果。最近幾十年來社會學、經濟學、傳播學、公共管理學等社會科學的快速發展，從分析工具直至研究對象都發生了巨大的變化，如果不吸收這些學科的相關理論和研究成果，不擴充自身的視野和格局，自我設限于傳統公共衛生和疾病預防控制技術，將十分不利于公共衛生事業的發展。客觀而言，預防的動力來自人的行為的改變，只有以人的行為為起點，借鑒行為經濟學、機制設計理論、心理學、社會學等多學科理論的交叉融合才能找到足夠的理論支撐。如基于公共衛生體系碎片化的整體性治理，以行為經濟學和激勵機制理論解決“預防”的內在動力，以傳播學和動力學理論的結合來探索健康傳播動力學問題等等，將會很好地推動公共衛生學科的發展。即使在公共衛生領域內部，由于健康管理近年來的快速發展，現有的體系如何在新的時代充分利用傳統的中醫“治未病”理論，并結合健康管理理論的創新從而實現工作重心由“疾病”向“健康”的轉移，同樣也是公共衛生領域在新時代所面臨的挑戰[32]。

其次，表現為公共衛生發展與當前主要的國家政策銜接不夠充分。如公共衛生如何融入鄉村振興戰略和區域協調發展戰略以解決城鄉和區域公共衛生發展不平衡的問題。十九大報告明確提出要實施鄉村振興戰略。必須始終把解決好“三農”問題作為全黨工作重中之重。《鄉村振興戰略規劃(2018-2022年)》明確提出，要“繼續把國家社會事業發展的重點放在農村，促進公共教育、醫療衛生、社會保障等資源向農村傾斜，逐步建立健全全民覆蓋、普惠共享、城鄉一體的基本公共服務體系，推進城鄉基本公共服務均等化，推進健康鄉村建設”[33]。而如何以健康鄉村建設為切入點，融入鄉村振興戰略，構建和推動農村公共衛生治理體系的現代化，從而更進一步地提出有針對性的措施和手段推進城鄉基本公共衛生服務均等化，減輕或緩和城鄉之間公共衛生發展不平衡的矛盾，在提升農民健康水平、改善農村健康環境的同時推進公共衛生事業的發展，是非常具有現實意義的挑戰。此外，公共衛生相關機構如何主動、充分融入加快建設創新型國家、“互聯網+”等國家戰略中，進一步推進公共衛生事業的發展和創新還面臨著艱巨的挑戰并亟待深入研究和整合。

3 小結

所謂發展不平衡、不充分是指社會內部各主體、各區域、各領域等之間發展存在差距并且各自發展存在一定的缺陷。“不平衡”與“不充分”是兩個互相緊密聯系的概念。一方面，發展的不平衡性在很大程度上是由發展的不充分性造成的；另一方面，發展的不平衡也加劇了不充分。只要某方面的發展沒有得到充分發展，當與其他獲得了充分發展的事物要素放在一起相比較時，就呈現一種不平衡的發展狀態；而一旦不同事物或要素的發展處于不平衡的狀態下，那么必定存在某一種事物或者要素的發展是不充分的，且這種不充分發展會持續下去。公共衛生領域發展不平衡主要是發展的橫向問題，既有地域發展不平衡，也包括人的需要與服務發展的不平衡。而發展不充分主要表現為縱向問題，包括創新能力不足，理念轉變滯后等問題。發展不平衡的原因包括發展不充分，發展充分推動發展平衡，發展平衡反過來促進發展充分。

公共衛生發展的不充分是公共衛生發展不平衡的客觀基礎，而公共衛生發展不平衡會加劇公共衛生發展的不充分。要全面實現公共衛生領域的小康發展，需要站在社會系統整體性發展的視角，以整體性治理理論為基礎，明確并把握公共衛生發展的不平衡性與不充分性之間的內在關系，在關注公共衛生平衡發展的同時，重視公共衛生各個領域、各個階段的充分發展；從社會經濟發展相適應的視角來判斷當前公共衛生發展的不足之處，以公共衛生的充分發展為手段來達成深化公共衛生均衡發展的目的，從而實現公共衛生建設的全面小康和現代化。