新疆某三甲醫院食管癌患者住院費用的灰色關聯及結構變動度分析

宋美勤，李 丞，艾熱提江·艾沙江，修 燕

(1.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆醫科大學第五附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

食管癌是一種消化道癌癥，我國食管癌的發病率目前居世界第一位，其發病率和死亡率分別位列我國全部惡性腫瘤的第六和第四位[1]。通常食管癌患者的疾病經濟負擔較重，住院費用較高，且手術愈后效果不佳，因此該病已經成為嚴重影響我國人民身體健康以及生活質量的腫瘤之一。本次研究采用灰色關聯與結構變動度的分析方法，對新疆某三甲醫院2014-2019年的食管癌患者的住院費用進行分析，了解住院費用內部構成的變化情況，探討控制醫療費用和優化醫療費用內部結構的措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據資料來源于新疆烏魯木齊市某三甲綜合醫院的病案首頁，根據國際疾病分類的標準(ICD-10)，調取2014-2019年主診斷為食管癌(ICD-10編碼:C15.900)住院患者的相關信息。研究對象的排除標準為:①患者年齡、性別、住院天數等重要數據丟失且無法獲取；②總費用為0或醫療費用信息不全；③住院天數小于1天；④病歷資料中存在邏輯錯誤的數據。根據以上標準對數據進行篩選后，將1643例食管癌患者納入研究，男性1140人(69.39%)，女性503人(30.61%)，年齡中位數為65.1歲。

患者住院醫療總費用由藥品費、床位費、檢查費、治療費、護理費、手術費、化驗費、材料費、診查費、其他費用10個部分構成。其中，材料費包括一般材料費和特殊材料費，其他費用包括血費、暖氣費、會診費、麻醉費、陪護費、尸管費、病理費、搶救費和其他無法按類別歸類的費用。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關聯分析

灰色關聯分析法是衡量因素間關聯程度的重要方法之一，在一定程度上可以反映各影響因素與住院次均費用之間關系的緊密程度，主要通過關聯系數和關聯度兩項指標實現[2]。本研究以2014-2019年6個自然年的次均住院總費用為參考列〔Xi(K)〕，各單項費用的次均費用為比較列〔X0(K)〕[3]。

首先，計算參考列與比較列差值的絕對值

Δi(K)=|Xi(K)-X0(K)|

其中K取值1～6，分別代表2014-2019年；i表示第i項費用。

其次，再計算出關聯系數

以及關聯度

最后得出各項費用的關聯序[4]。

1.2.2 結構變動度分析

結構變動度分析是一種動態數據的處理方法[5]，能夠反映事物行構成和列構成的變化[6]。在醫療費用分析中，可以綜合表達費用內部結構的變化，反映醫療費用結構變化的總體特征。該方法通常采用3項指標進行分析，即結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率[7]。

結構變動值(Value of Structure Variation，VSV):VSV=Xi1-Xi0。其正負用來反映各明細費用構成比變動的程度和方向。當VSV>0，稱為正向變動，說明某項目構成比增加；反之，則稱為負向變動，說明某項目構成比減少。其中，i表示明細費用項目序列號，0表示期初，1表示期末；Xi1表示期末第i項明細費用占總費用的構成比(%)；Xi0表示期初第i項明細費用占總費用的構成比(%)。

結構變動度(Degree of Structure Variation，DSV):DSV=∑|Xi1-Xi0|。該指標可以綜合反映出住院費用各構成部分在一定時期內的綜合變化情況，其值在0～100%波動，波動值越大，說明在比較期間內相關明細項目的結構變動程度越大。

結構變動貢獻率:|Xi1-Xi0|/DSV×100%。指各明細費用項目結構變動值的絕對值在結構變動度中所占的比重，用來反映各明細費用的構成比變化對總體費用結構變動程度影響的大小。

2 結果

2.1 食管癌患者住院費用的構成情況

研究以2014-2019年新疆某三甲醫院食管癌患者住院費用進行分析，從總體來看:患者住院次均費用呈逐年上升趨勢，從36,332.76元增加至61,756.60元；盡管藥品費和材料費在總費用中的構成存在波動，但仍占較大比重，幾乎占每年總住院費用的50%以上。此外，作為總費用另一個占比相對較大的治療費，也從2014年的15.07%持續上升至2018年的24.86%，在2019年時下降至20.91%。其次，手術這一項目的次均費用從2016年開始不斷增加，于2019年達到3,848.38元，見表1。

表1 2014-2019年食管癌患者住院次均費用構成 元(%)

2.2 食管癌患者住院費用的灰色關聯分析

通過灰色關聯分析，在2014-2017年影響次均住院費用的因素中，藥品費的關聯系數最大，均保持在1.00。2018年和2019年關聯系數為1.00的分別是治療費和材料費，與次均住院費用的結果一致；關聯系數較小的是診察費、護理費和床位費，關聯系數基本維持在0.85以下(見表2)。除此之外，次均住院費用的關聯度，即各項費用對總費用影響大小依次是藥品費、材料費、治療費、檢查費、化驗費、手術費、其他費用、護理費、床位費、診查費(見表3)。

表2 2014-2019年食管癌患者住院費用的關聯系數

表3 2014-2019年食管癌患者住院費用的關聯度及關聯序

2.3 食管癌患者住院費用的結構變動度分析

2014-2019年，該醫院食管癌患者住院費用總結構變動度為25.37%，其中，2017-2018年的住院費用結構變動度為17.18%，較其他年份來說其變動程度較大。同時，藥品費、材料費、檢查費、其他費用結構變動值的絕對值較大，表明此4項費用在2017年總費用中比例的變化對于住院費用結構變動影響較大，且藥品費、檢查費呈下降趨勢，而材料費和其他費用則呈上升趨勢(見表4)。

表4 2014-2019年食管癌患者住院費用結構變動值及變動度

此外，對于2014-2019年食管癌患者住院費用結構變動貢獻率來說，引起住院費用結構變動較大的費用項目主要有藥品費(37.72%)、材料費(15.41%)、檢查費(11.36%)，累積貢獻率達到了64.49%。同時，在各項費用結構變動貢獻率中，2014-2015年、2015-2016年、2016-2017年、2018-2019年治療費的結構變動貢獻率最大，均超過36%，是影響以上4個年份總體費用結構變動程度的重要費用項目，見表5。

表5 2014-2019年食管癌患者住院費用結構變動貢獻率 %

3 討論

3.1 藥品及耗材費用仍是影響住院費用的主要項目

本研究結果顯示，2015年藥品費所占比例高達35.30%，遠高于其他費用項目所占的比例；材料費從2017年開始呈現不斷上漲的趨勢。從結構變動值來看，在2016-2017和2017-2018兩個年限中，藥品費呈負向增長，此現象與公立醫院實施 “取消藥品加成，實行藥品零差率銷售”的政策密不可分。但是，2019年藥品費和材料費在食管癌患者住院總費用中占比超過50%，仍然處于較高水平。造成食管癌住院患者藥品和材料費用較高的原因主要有:一是癌癥疾病本身治療手段的特殊性，手術中需要各種特殊醫用耗材來提高手術的成功率及愈后的生存質量，以及在治療過程中需采用具有免疫活性細胞或抗體的藥物，但此類高值耗材和藥物往往是國外進口產品，價格普遍偏高。二是雖然在國家政策引導下，在一定程度上遏制了藥品和耗材費用比例的上升，但仍存在使用不合理的現象。三是由于市場監管存在漏洞，導致部分藥品和醫用材料價格虛高，也使得相關費用增長過快[8]。

此外，通過灰色關聯分析可知，藥品費和材料費的關聯系數與關聯度均為1或接近于1，且關聯序在所有項目中排名第一和第二，這與結構變動度分析中藥品費和材料費的結構變動貢獻率較高的結果保持一致。因此，可知藥品費和材料費是影響食管癌患者住院費用內部構成的主要因素[9]，政府相關部門和醫療機構需進一步加強藥品費用的嚴格管控，通過全面實施臨床路徑來約束醫生的醫療行為，規范臨床合理用藥。此外，醫療機構還應加強重點監測藥品的使用管理，減少大處方和輔助藥品的使用，從而降低藥品費用的占比[10]。醫保部門應將更多的抗癌藥物納入基本藥物目錄以緩解患者的負擔，同時還需完善衛生耗材使用的監管體系，從而更加有效地控制藥費、材料費的比例。

3.2 醫護人員醫療服務價值的體現初見成效，但有待進一步提高

通過研究發現:2014-2019年的食管癌患者住院費用中，診察費、護理費、治療費、手術費相較于藥品費和材料費的結構變動值和結構變動貢獻率均處于較低水平。雖然治療費和手術費的結構變動值為正，說明其在總費用中的占比逐漸增大，醫護人員的勞動價值得到了一定的體現，但其增幅與藥品費、材料費、檢查費相比仍然較小。尤其是診查費的結構變動值為-0.22，說明診查費在總費用中的占比存在下降趨勢。同時，灰色關聯分析的結果顯示，護理費和診查費的關聯序為8和10，在10個費用項目中排名較后，說明護理費和診查費對總住院費用的影響較小。由此可知，雖然患者次均住院費用隨著年份不斷上漲，但是反映醫護人員醫療服務價值的項目費用并未得到充分體現，仍有較大的提升空間。因此，作為政府物價管理部門應合理提高能夠體現醫護人員醫療服務價值項目的價格[7]，如:手術費、治療費、診查費、護理費等；作為醫療機構則應不斷優化醫護人員的績效標準，突出醫護人員的勞動價值，構建合理、科學的薪酬體系。

3.3 推進支付方式改革，控制醫療費用不合理增長

國內外相關研究表明，腫瘤類疾病嚴重危害人群健康，同時昂貴的治療費用也會給患者和其家庭造成沉重的經濟負擔[11]。從本次研究來看，2014-2019年食管癌患者次均住院費用不斷增長，在2019年達到61,756.60元。由此可知食管癌患者疾病經濟負擔相對較重，這與楊玉霞等人[12]的研究結果一致。因此，在保證醫療質量的前提下，如何控制住院費用的不合理增長是一個亟待深入研究的問題。目前，解決這一問題的關鍵在于推進支付方式的改革。相關研究結果顯示，DRGs能夠有效控制次均費用，減輕患者的個人經濟負擔[13]。從現階段的按項目付費轉變為以疾病診斷相關分組(DRGs)為主的多元復合的醫保支付方式，既能兼顧患者、醫療機構、醫保部門等各方面的利益，又能規范醫院的診療行為[14]，使得醫院主動降低自身的醫療成本，控制不合理用藥，減少不必要的檢查，從而控制醫療費用的不合理增長。

綜上，面對食管癌患者住院費用持續上漲的壓力，政府相關部門及醫療機構應聯合制定綜合改革措施，繼續深化取消藥品加成的政策，并加強監管力度，逐步規范醫療服務行為，提高管理水平和調控效力；優化住院費用的內部結構，提升醫護人員的服務價值；同時從醫保支付層面，進一步推進支付方式改革，從而達到真正有效地緩解患者疾病經濟負擔的目的。