山東省縣級公立中醫院醫療服務效率變化趨勢分析
——基于DEA-Malquist指數模型

王 穎，王麗君，魯志鴻，李友衛，郭 棟，王成崗，褚志杰，莊 嚴

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東省中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011)

黨的十九大報告指出，深化醫改需要“堅持中西醫并重”“傳承發展中醫藥事業”。中醫醫院作為中醫藥醫療服務的頂梁柱，是構成我國醫療衛生服務系統必不可少的要素[1]，但是在當前中醫藥事業快速發展的過程中，中醫醫療服務體系在資源配置以及自身發展方面存在諸多問題[2]。比如，中醫院區域間運行效率差異明顯，發展不平衡[3]，而這種不平衡會嚴重影響中醫醫療衛生資源的配置，不利于基本醫療衛生服務共享目標的實現[4]。目前，較多學者從公平性[5]的角度研究醫療資源配置及醫療服務不平衡等問題，但是這類研究多是現狀評估，缺少對后續不平衡性發展趨勢的論證。因此，用來觀察差異發展變化趨勢的“收斂性”概念開始被引入到衛生領域。最初，學者從公共服務投入、支出等[6]角度分析地區公共資源投入支出的差異及其收斂情況，近幾年有研究開始關注醫療衛生領域投入支出效率差異及其收斂情況[7]，為醫療衛生資源資源配置及效率不平衡性的改善提供了較多參考價值。

本研究在對醫院服務全要素生產率評價的基礎上引入經濟收斂的概念，對中醫院服務效率的區域結構進行分析，探討山東省縣級公立中醫院服務效率之間的差異及其變動趨勢，判斷不同醫院的服務效率水平差距是否或在何種條件下會逐漸縮小，為把握全省的中醫醫療水平的協調發展能力及進一步優化資源配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用的山東省縣級公立中醫院(以下簡稱中醫院)的相關數據(2006-2012年)均來自山東省衛生信息統計中心的醫院財務信息上報系統。在前期大量文獻研究以及專家咨詢的基礎上，選擇4個投入指標和4個產出指標，其中投入指標分別為在職職工數、實際開放床位數、固定資產總值、總支出；產出指標分別為門急診人次數、出院者人數、出院者平均住院日、總收入。

1.2 方法

按照隨機抽樣的原則，從山東省137個縣級行政區域各抽取1家縣級公立中醫院，排除信息缺失的醫院，最后納入98家中醫院進行研究。

1.2.1 服務效率測算方法

采用DEA-Malquist指數模型[8]對中醫院2006-2012年的動態效率進行評價。把每家中醫院作為1個決策單元，從而評價醫院的全要素生產率的變化情況，并進一步分析產生變化的原因。全要素生產率變化指數(TFP)分析是指與上期相比，本期全要素生產率變化情況，可分為技術變化指數和整體效率變化指數，其結果解釋如下:TFP取值小于1，表示與t期相比，t+1期全要素生產率下降，說明成本提高，產出減少；反之，TFP提高；等于1則TFP不變。

1.2.2 收斂性及其檢驗方法

經濟收斂是指處于不同經濟發展狀態的國家最終會達到經濟發展水平相等的狀態，即趨于一致的狀態[4]。山東省縣級公立中醫院服務效率收斂是指各縣域縣級公立中醫院的TFP會隨著時間的推移而逐漸趨于相同的水平。如果山東省各縣域中醫院的全要素生產率存在收斂性，可以均衡各縣域中醫院的效率水平，這對緩解山東省中醫藥事業發展的區域差異、促進基層中醫藥事業的均衡發展和可持續發展都具有十分重要的意義。此外，將進一步采用σ收斂分析、絕對β收斂與條件β收斂三種方式對全要素生產率變動收斂情況進行檢驗，具體的模型構建如下所示:

①σ收斂分析:σ收斂反映了各縣域之間中醫院全要素生產率的離散程度，表現為σ值隨時間的推移逐漸下降。進行σ收斂分析的指標通常有樣本標準差和變異系數。本研究也將采用這兩個指標作為分析指標，具體公式如下:

(公式1)

(公式2)

②絕對β收斂模型構建[9]:中醫院的β絕對收斂是指各醫院的全要素生產率的增長率與該地區醫院全要素生產率的初始值呈負相關；對于初始值低的醫院的全要素生產率的增長速度會大于初始值高的醫院的全要素生產率的增長速度，最終各個醫院的全要素生產率會趨同。該過程僅與醫院全要素生產率的初始值有關，而不以其他的經濟特征為條件。

Ln(TFPit/TFPi0)/T=α+βLn(TFPi0)+εit

(公式3)

其中，TFPit和TFPi0分別表示第i個中醫院在t(時間變量)和初始年份的TFP指數，α是常數項，β是回歸系數。其中，β=-(1-e-μT)/T(μ表示收斂速度，該值越大表示收斂速度越快)，若β<0，且統計上顯著，則說明存在絕對β收斂。εit為隨機擾動項。

③條件收斂模型構建[10]:

Ln(TFPi，t/TFPi，0)=β0+β1LnTFPi，t-1+εit

(公式4)

其中，TFPit和TFPi0分別表示末期和初期第i個中醫院全要素Malmquist指數，T為所考察的時間跨度，β1若顯著為負則說明存在條件β收斂。表示每個中醫院都在朝各自的穩態水平趨近，但所有中醫院的穩態水平因其自身特征不同而不同，因此各中醫院間的效率差異會持久存在。

1.3 統計分析方法

利用Excel表格對數據進行統計和整理，建立完善的縣級公立中醫院信息數據庫。本研究利用MaxDEA分析軟件對山東省縣級公立中醫院的全要素生產率(TFP)及其分解值進行測量，收斂性檢驗采用STATA數據分析軟件，構建基于面板數據的收斂檢驗模型，探討縣級公立中醫院的全要素生產率收斂性。

2 結果

2.1 山東省縣級公立中醫院的全要素生產率變化情況

本研究首先對中醫院2006-2012年的變化結果進行測算，并繪制成圖。從表1中可以看出，中醫院的TFP每年都在增長(平均速度為3.5%)，而規模效率小于1，說明其對TFP的增長有抑制作用。從圖1中可以看出，中醫院TFP的變動方向與技術進步的變動方向一致，但是與技術效率水平的變動方向相反，說明技術進步是推動中醫院TFP增長的主要動力。

表1 2006-2012年山東省縣級公立中醫院年均TFP及其分解

圖1 2006-2012年縣級公立中醫院TFP變化趨勢

2.2 不同收入水平區域縣級公立中醫院全要素生產率變化情況

通過對不同收入水平區域中醫院的TFP進行分析發現，各區域的TFP均呈現出增長的趨勢，且TFP的增長速度隨著區域收入水平的增加逐漸加快(P<0.01)。對TFP進行進一步的分解分析發現，中醫院的技術進步水平增長速度會隨區域收入水平的提高而顯著增加(P<0.05)，而技術效率的增長速度則差異不大(P>0.05)，詳見表2。

表2 2006-2012年山東省不同地區縣級公立中醫院TFP及分解

2.3 基于DEA方法的山東省縣級公立醫院TFP的收斂性分析

2.3.1 全要素生產率的σ收斂分析

本研究利用DEA-Malmquist指數法得到醫院TFP指數的標準差和變異系數來分析縣級公立中醫院TFP是否存在收斂，即判斷中醫院TFP的差距是否隨時間變化而減小。圖2顯示中醫院TFP的標準差σ值與變異系數CV值在各年間存在較大波動，說明2006-2012年中醫院的TFP指數不存在明顯收斂。

圖2 山東省縣級公立中醫院TFP指數標準差和變異系數變化趨勢

表3 山東省縣級公立中醫院全要素生產率σ收斂檢驗結果

2.3.2TFP的絕對β收斂分析

本文采用公式3的方法來檢驗山東省縣級公立醫院全要素生產率指數是否存在絕對β收斂趨勢。檢驗結果顯示，中醫院的全要素生產率β值大于0，且在1%的檢驗水平上顯著，即不存在絕對β收斂，說明山東省不同縣級公立中醫院的全要素生產率不會趨于同一穩定水平，見表4。

表4 山東省縣級公立醫院全要素生產率絕對β收斂檢驗結果

2.3.3TFP的條件β收斂分析

盡管上述檢驗結果顯示，中醫院TFP沒有表現出絕對趨勢，但由于各醫院的自身條件存在差異，因此絕對β收斂檢驗結果并不能排除醫院的TFP存在條件β收斂的可能性，所以需要進行條件β收斂分析。本研究采用公式四建立中醫院TFP條件β收斂檢驗模型。

模型(1)是考察自身不同經濟水平下各醫院的TFP收斂趨勢，結果顯示山東省縣級公立中醫院的全要素生產率β系數為負值且在1%的檢驗水平下顯著，表現出顯著的收斂趨勢；模型(2)加入的是醫院所在地區的農村居民人均收入水平，即區域經濟發展水平，結果顯示β<0，而收入項的系數>0，且在5%的檢驗水平呈顯著統計學意義，意味著各中醫院的全要素生產率在控制了區域經濟經濟發展水平等因素后呈現逐步收斂的趨勢。模型(3)加入的是醫院規模指數，即醫院床位數，結果顯示β<0，而醫院規模指數雖然為正，但未通過各統計水平檢驗，說明中醫院單純靠擴大規模并不能直接縮小各縣級公立中醫院TFP的差異，見表5。

表5 縣級公立中醫院全要素生產率條件收斂估計結果

3 討論及建議

3.1 山東省縣級公立中醫院的全要素生產率(TFP)呈增長趨勢

本研究發現，山東省縣級公立中醫院TFP呈增長趨勢，而且其變動方向與技術進步的變動方向一致，說明技術進步是推動中醫院增長的主要動力，這與其他學者既往研究結果一致[11，12]，揭示醫院可能在人才引進、診療技術及設備創新方面實現了基礎創新與突破[12]。進一步的分析發現，技術進步水平與地區的收入水平呈正比，意味著經濟越發達的地區，技術進步的水平越高，這與與發達地區有較強的能力引進高端設備、發展先進技術有關系；另一方面也可能因為發達地區對于高技術人才的吸引力較大，帶動醫院整體技術水平的提高。因此，要加強不同地區間中醫院醫療技術交流，選擇高水平醫院支持建設區域醫療中心，促進資源優化配置，提升優質醫療資源短缺地區等相關區域醫療服務水平[13]，實現醫療技術的區域均衡發展，最大可能地減少區域技術進步差距對中醫院TFP增長率的影響。研究還發現，醫院的技術效率變動方向與TFP的變動方向不一致，說明醫院對于醫療資源的利用相對不合理，使得醫院技術效率的降低。因此，山東省縣級公立中醫院需要轉變投入型的粗放式增長模式，在追求技術進步的同時，需要進一步提高醫療衛生服務的技術效率，要對現有的衛生資源進行深度協調，促進管理水平和醫療技術水的雙重提升，實現內涵式增長[1]。

3.2 山東省不同縣級公立中醫院間的TFP差距會隨著時間的推移逐漸拉大

新古典增長理論認為，收斂即是低效率經濟體向高效率經濟體的追趕過程[14]。研究結果顯示，山東省縣級公立中醫院的全要素生產率發展不存在σ收斂和β絕對收斂，說明山東省各縣域公立中醫院TFP呈現斂散性。如果不采取措施，各縣醫院的TFP不會收斂到同一速度，即如果不加干預，基于各醫院的效率初始水平，效率高的醫院其TFP的提升速度會越來越快，而效率低的醫院，其TFP的增長速度會越來越慢，不同醫院間的差距有可能會越來越大。主要原因是各醫院因資源優勢及區位優勢的差別使得山東省內各醫院內部的TFP發展水平不均衡。因此，對于TFP低的醫院來說，需要積極向TFP高的醫院學習，實現對先進醫院的追趕。至于如何追趕，可以通過條件β收斂進行進一步的探討和分析。

3.3 山東省縣級公立中醫院的TFP的差異會因某些條件的改善而縮小

對醫院的TFP進一步進行條件β收斂檢驗，結果顯示，盡管不同經濟發展地區中醫院的TFP不能收斂于統一穩態，但是都趨于各自自身的穩態，最大可能地弱化經濟因素對中醫院的影響有利于促進全省中醫院的均衡發展。因此，需要進一步完善山東省的衛生財政分配制度，加強對經濟欠發達地區的經濟扶持[15-17]。同時，加強醫療保險制度的杠桿作用，發揮其風險分攤的優勢，真正實現醫療衛生服務的公平性，最終實現全省醫療衛生服務的協調均衡發展[18]。此外，研究結果還顯示，醫院為了實現進一步發展而不斷擴大醫院規模的理念對于減少醫院TFP的差異來說作用不大，這與同類研究結果一致[19，20]，即對于效率低的醫院來說，單純依靠粗放的規模擴張不會實現其對效率高的醫院的追趕。因此，建議山東省今后需進一步強化基層區域衛生規劃，合理控制縣級公立醫院的規模，加強對區域衛生資源實行統籌規劃，有效整合資源。另一方面中醫院自身需要調整及優化內部結構，充分盤活資源存量來實現最佳規模以提高效率，如完善中醫醫聯體模式結構，實現優質與過量資源的涌動，利用“互聯網+”等手段實現中醫遠程服務等措施，提高醫療資源的效率，促進醫院自身內部衛生資源管理的規范化、精細化、創新化[21]。