假包膜外切除技術在生長激素型垂體腺瘤神經內鏡下經鼻蝶手術中的應用

王西憲，曹雷雨，李鵬濤，張庭榮，周凱

（新疆醫科大學第一附屬醫院 神經外科，新疆 烏魯木齊830054）

生長激素（growth hormone，GH）型垂體腺瘤是臨床上常見的功能性垂體腺瘤之一，發病率為70/100萬，雖然病程進展緩慢，但長期過渡分泌GH導致患者出現鼻翼增大、口唇肥厚等面容改變，并造成高血壓、心臟擴大、呼吸暫停綜合征等心血管系統和呼吸系統慢性并發癥發生，嚴重危害患者健康，為患者正常工作生活帶來了極大的困擾[1]。神經內鏡下經鼻蝶手術治療GH型垂體腺瘤創傷小，手術安全性高，療效較佳，對改善該病患者的預后有重要意義。假包膜是垂體腺瘤壓迫鄰近的正常垂體組織形成的一層膜狀結構。有學者[2]認為，利用假包膜外切除技術可以明顯提高功能性垂體腺瘤的全切率。本研究回顧性分析我科2014年1月－2019年4月收住的接受神經內鏡下經鼻蝶手術治療的GH型垂體腺瘤患者，根據手術過程分為兩組，術中可以明顯分辨假包膜結構并沿假包膜分離切除瘤體者作為假包膜外切除組，術中無法分辨假包膜結構并采用假包膜內切除瘤體者作為假包膜內切除組?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月－2019年4月我科收治的接受神經內鏡下經鼻蝶手術治療的GH型垂體腺瘤患者作為研究對象。入選標準：①符合GH型垂體腺瘤診斷標準；②行神經內鏡下經鼻蝶手術治療。排除標準：①復發GH型垂體腺瘤；②合并嚴重心、肝、肺等重要臟器疾病、不能耐受全麻手術者；③病理為非GH型垂體腺瘤。本研究共納入118例患者，其中假包膜結構明顯并采用假包膜外切除技術者作為假包膜外切除組（55例），假包膜結構無法辨認并采用假包膜內切除者作為假包膜內切除組（63例）。假包膜外切除組中，男26例，女29例，中位年齡41.5 歲，病程2 個月～6年；表現為肢端肥大48例，頭痛32例，視力下降37例，視野缺損35例，四肢關節痛8例；腫瘤直徑小于1.0 cm 的微腺瘤16例，腫瘤直徑1.1～3.0 cm的大腺瘤29例，腫瘤直徑大于3.0 cm的巨大腺瘤10例。假包膜內切除組中，男31例，女32例，中位年齡39.9歲，病程3個月～11年；表現為肢端肥大57例，頭痛38例，視力下降40例，視野缺損37例，四肢關節痛11例；腫瘤直徑小于1.0 cm 的微腺瘤18例，腫瘤直徑1.1～3.0 cm 的大腺瘤32例，腫瘤直徑大于3.0 cm的巨大腺瘤13例。118例患者的術者均來自同一手術團隊，術后病理診斷均為GH 型垂體腺瘤。兩組患者一般情況、腫瘤分級及影響手術效果的相關干擾因素比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）Table 1 Comparison of the general data between the two groups n（%）

1.2 影像學檢查

兩組患者術前常規行垂體核磁平掃及增強，測量腫瘤直徑大小，并根據Knosp分級法做垂體腺瘤侵襲性分級；術前常規行鞍區CT 平掃及三維重建，以評估患者蝶竇及篩竇分隔情況與氣化程度；術前常規行頭部CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查，排除顱內動脈瘤等血管性病變；術后3 d內、術后3及6個月分別復查垂體核磁平掃及增強。

1.3 內分泌學檢查

兩組患者術前常規行隨機GH、胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）水平測定和75 g 葡萄糖生長激素抑制試驗（glucose growth hormone inhibition test，OGTT），并行垂體腎上腺軸、垂體甲狀腺軸、垂體性腺軸激素水平檢查，排除混合瘤可能；術后第1 天、術后第7 天及術后3 個月分別再次行隨機GH、IGF-1水平測定和OGTT試驗，評估患者是否生化治愈。

1.4 手術方法

采用雙側鼻孔KARL STORZ 0°和/或30°硬性廣角內鏡，擴張雙側鼻腔后，內鏡下尋找蝶篩隱窩及右側蝶竇開口，使用微型高頻針狀電極圍繞蝶竇開口取倒C 形切口，分離黏膜瓣，于犁狀骨根部切開鼻中隔，使用高速磨鉆磨開蝶竇各壁，辨認斜坡隱窩和鞍底，類圓形磨開鞍底，切開鞍底硬膜，尋找假包膜。若假包膜結構明顯，采用假包膜外切除技術切除瘤體后假包膜，若假包膜結構無法辨認，采用假包膜內切除瘤體。如術中發生腦脊液漏，取自體闊筋膜、脂肪填塞，重建鞍底，黏膜瓣覆蓋術區。

1.5 觀察指標

生化治愈標準：術后隨機GH＜1 μg/L或OGTT試驗血清GH谷值＜0.4 μg/L，并且IGF-1水平處于與患者年齡和性別相符合的范圍內[1，3]。腫瘤全切除標準：術中神經內鏡下見腫瘤全切，瘤腔周壁光整，無腫瘤團塊，且術后3 d內、術后3及6個月復查垂體核磁增強，未見鞍區明顯強化占位。尿崩癥診斷標準：尿量大于200 mL/h，至少持續3 h[4]。

1.6 統計學方法

使用軟件SPSS 20.0 進行統計學分析，計數資料采用例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腫瘤全切除率比較

兩組患者腫瘤全切除率比較，差異有統計學意義（χ2=4.39，P=0.036）；進一步分析Knosp分級為2 級和3 級的患者，兩組腫瘤全切除率比較，差異有統計學意義（χ2=15.03，P=0.000；χ2=22.13，P=0.000），兩組大腺瘤患者腫瘤全切除率比較，差異有統計學意義（χ2=16.50，P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者全切除率比較Table 2 Comparison of the total tumor resection rate between the two groups

2.2 兩組患者生化治愈率與并發癥比較

術后假包膜外切除組生化治愈率87.3%（48例）明顯高于假包膜內切除組55.6%（35例），差異有統計學意義（χ2=23.58，P=0.000）。術后兩組患者永久性尿崩、腦脊液鼻漏、顱內感染及鼻腔出血等并發癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 典型病例

術前增強MRI冠狀位和矢狀位顯示腺瘤位于垂體右側；術中將腺瘤和假包膜完全切除，術后復查MRI示腫瘤全切。見附圖。

表3 兩組患者手術并發癥發生情況比較 例（%）Table 3 Comparison of the operative complications between the two groups n（%）

附圖 有假包膜的GH型垂體腺瘤Attached fig.GH pituitary adenoma with pseudocapsule

3 討論

GH 型垂體腺瘤約占垂體腺瘤的20%，多于中年以后起病，男女性發病率無差異，本研究中女性61例（51.7%），兩組平均年齡分別為41.5和39.9歲，與相關文獻[3]報道一致。GH 型垂體腺瘤長期過渡分泌GH，并導致體內IGF-1 水平病理性升高，使患者出現眉弓、顴骨隆起、下頜增大、手指和足趾增粗等骨骼異常改變；并導致心肌結構改變、心臟肥大，長期可出現心律失常、心功能障礙；同時影響呼吸系統，出現舌體及腺樣體肥大，導致呼吸暫停綜合征。體內GH 水平過高還會影響正常血糖調節，出現持續高血糖狀態。GH型垂體腺瘤通過對體內多個系統的影響，增加患者死亡率[5]。

目前，神經內鏡下經鼻蝶手術仍是治療GH型垂體腺瘤的主要手段之一，能否完整切除腫瘤達到生化治愈，對GH 型垂體腺瘤預后至關重要。有研究[6]報道，神經內鏡下利用假包膜外切除技術可以明顯提高GH 型垂體腺瘤全切除率和術后生化治愈率。本研究表明，術后假包膜外切除組達到生化治愈48例，假包膜內切除組達到生化治愈35例，假包膜外切除組生化治愈率87.3%明顯高于假包膜內切除組生化治愈率55.6%，差異有統計學意義（χ2=23.58，P=0.000）。

隨著內鏡技術的不斷發展和高清內鏡設備的出現，術中術者能夠正確分辨精細解剖結構，使得假包膜外切除技術越來越成熟。垂體腺瘤假包膜并非腺瘤組織的包膜，而是腺瘤壓迫鄰近正常垂體組織形成的一層膜狀結構，厚度約1.0 mm，由成纖維細胞、膠原纖維以及受壓迫的部分垂體細胞構成，可以存在多種形態[7]。有研究[8]表明，垂體腺瘤假包膜與腺瘤類型存在相關性，在GH 型垂體腺瘤中發現比例約為55.0%，在各類腺瘤中位于前列。本研究假包膜外切除組占比為46.7%，略低于相關文獻[8]報道，可能和樣本量較小有一定關系。

本研究表明，假包膜外切除組腫瘤全切除率89.1%，明顯高于假包膜內切除組腫瘤全切除率77.8%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.39，P=0.036），提示沿假包膜界面鈍性分離，可以更加徹底地切除GH 型垂體腺瘤。但術中需注意，GH 型垂體腺瘤假包膜表現為厚薄不一的多種形態，有時瘤體可侵襲假包膜導致假包膜界面不完整，術中分離時可能出現假包膜破碎，需要術者在神經內鏡下仔細分辨和精細操作。當術中發現假包膜結構厚韌、完整時，一般可沿假包膜界面完整切除瘤體和假包膜，當發現假包膜結構脆弱或不完整或者瘤體較大時，可先采用包膜內瘤體減壓取得一定空間后，再仔細尋找辨認假包膜結構，使用假包膜外切除技術切除殘余瘤體和假包膜[9]。本研究顯示，Knosp分級為2 級和3 級的患者，兩組腫瘤全切除率差異有統計學意義（χ2=15.03，P=0.000；χ2=22.13，P=0.000），提示沿假包膜界面分離，可以及時判斷瘤體是否突破假包膜侵襲周圍結構，術者可以根據侵襲位置在安全的前提下擴大切除范圍，盡可能地避免瘤體殘留。有學者[2]認為，腺瘤瘤體直徑超過2.0 cm 時，在壓迫作用下大多會形成假包膜，但大腺瘤行假包膜外切除技術的要求很高，術中應注意充分磨除鞍底骨質暴露硬膜，切開鞍底硬膜時應仔細分辨，避免磨除過深破壞假包膜結構，小心分離硬膜下粘連，結合術前影像判斷正常垂體組織位置，識別瘤體與正常垂體組織之間的關系，將瘤體表面殘留的垂體囊和垂體組織向正常垂體方向分離，直至找到假包膜界面，使用明膠海綿或棉片保持假包膜界面，沿假包膜界面小心分離，當腫瘤較大時，可將已分離出的瘤體分塊切除，獲得空間后再沿假包膜界面繼續分離，直至完全切除腫瘤，術中可使用多角度內鏡觀察術區死角，避免腫瘤殘留。筆者在神經內鏡下發現瘤體直徑為1.0～3.0 cm的GH型垂體大腺瘤，尤其是腫瘤質地較韌者，假包膜界面常常較明顯，術中可以做到腫瘤與假包膜的全切除。本研究顯示，大腺瘤患者兩組腫瘤全切除率比較，差異有統計學意義（χ2=16.50，P=0.000），與文獻報道[10]結果相符。本研究術后假包膜外切除組生化治愈率為87.3%，假包膜內切除組為55.6%；假包膜外切除組腫瘤全切除率為89.1%，假包膜內切除組腫瘤全切除率為77.8%，顯示術后生化治愈率差異更明顯，分析原因可能為假包膜內切除組部分病例在進行腫瘤切除時，雖內鏡下可見腫瘤全切，瘤腔周壁光整，無腫瘤團塊，但仍殘存部分腫瘤細胞，會繼續分泌GH 并繼發IGF-1 水平升高，術后未能達到生化治愈，而應用假包膜外切除技術的患者腫瘤切除則更徹底。

神經內鏡下切除垂體腺瘤常見并發癥包括永久性尿崩、腦脊液鼻漏、顱內感染及鼻腔出血等，本研究顯示，假包膜外切除組術后腦脊液鼻漏發生率（3.6%）略低于假包膜內切除組術后腦脊液鼻漏發生率（6.3%），但差異無統計學意義，分析原因可能為假包膜外切除組術中操作時術者更謹慎、動作更輕柔，嚴重損傷鞍膈及蛛網膜導致的高流量腦脊液漏比例較小，故經術中封堵后，發生術后腦脊液漏的概率略低于假包膜內切除組。本研究兩組患者共發生永久性尿崩3例，通過口服醋酸去氨加壓素片（100～200 μg/次，3次/d，每日總劑量不超過1.2 mg），均可控制尿量；發生術后腦脊液鼻漏6例，2例通過腰大池置管引流腦脊液，4例通過神經內鏡下脂肪填塞、闊筋膜修補漏口，均治愈；發生顱內感染21例，通過腰大池置管引流腦脊液，同時靜脈滴注抗生素抗炎治療，均治愈；發生鼻腔出血8例，3例通過鼻腔填塞壓迫止血，5例通過血管造影明膠海綿顆粒栓塞出血血管，均治愈。本研究中，術后兩組患者并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05），說明假包膜外切除技術的應用并不增加術后腦脊液鼻漏、垂體后葉功能低下等并發癥的發生率，但術中操作時應注意仔細分辨瘤體周圍膜性解剖結構，避免將垂體包膜誤認為假包膜切除，從而損傷正常垂體組織。做假包膜外分離操作時，鉗夾力量要始終作用于假包膜或瘤體上，動作需輕柔，應合理控制吸引器吸力，盡量避免損傷垂體柄、垂體后葉等正常垂體組織[11]。

綜上所述，假包膜外切除技術可以明顯提高GH型垂體腺瘤全切除率和術后生化治愈率，并不增加術后腦脊液鼻漏、垂體后葉功能低下等并發癥的發生率，具有重要的臨床意義。