硬質支氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡治療12例氣道良性腫瘤的臨床分析

高亭，馬玉娟，朱波，原淑莉，何小鵬，劉小偉，王國鋒

（1.咸陽市中心醫院 呼吸與危重癥醫學科，陜西 咸陽712000；2.西安市華山中心醫院 影像中心，陜西 西安710043）

良性氣道腫瘤較為少見，在原發性肺部腫瘤中所占比例不足5%[1]，但其是導致氣道狹窄和梗阻最常見的原因之一，常見有錯構瘤、多形性腺瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤等。良性腫瘤生長緩慢，只有當腫瘤生長并阻塞管腔50%以上時，才會出現相應的臨床癥狀，如呼吸困難、咳嗽和喘鳴等。既往氣道良性腫瘤以外科手術治療為主，傳統手術創傷大、術后恢復慢且并發癥多，嚴重影響患者生活質量。近年來，隨著呼吸介入技術的發展，尤其是硬質氣管/支氣管鏡介入技術的快速開展，結合氬氣刀、圈套器和激光等介入技術治療良性氣道腫瘤，也取得了較好的效果[2]。本院2018年12月－2019年10月通過硬質支氣管鏡介入聯合可彎曲支氣管鏡治療氣道良性腫瘤12例，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收集患者12例。其中，男9例，女3例，年齡21～79歲，平均（48.20±5.60）歲。病程3個月～9年，中位數2.2年。臨床表現包括氣促5例（41.7%）、刺激性干咳8例（66.7%）、咯血1例（8.3%）、呼吸困難1例（8.3%）、肺部查體哮鳴音4例（33.3%）、濕羅音2例（16.7%），影像學提示阻塞性肺炎6例（50.0%）和肺不張9例（75.0%）。所有患者在進行介入手術前，均行胸部CT平掃和增強CT檢查，并評估心電圖、出凝血時間和血小板計數，確認無手術禁忌證和麻醉藥物過敏史，并請麻醉師對患者進行麻醉風險評估。上述評估結束后，簽署手術知情同意書和麻醉知情同意書。

1.2 氣道腫瘤的原發部位

中央氣道病變定位參照于維霞等[3]使用的中央氣道八分區法進行描述。12例原發氣道腫瘤中，位于中央氣道7例，分別為Ⅰ區1例（聲門下3 cm左右），Ⅳ區1例（隆突水平），Ⅴ區1例（右主支氣管），Ⅵ區3例（右中間段支氣管），Ⅶ區1例（左主支氣管近端1/2段）；其余5例位于葉段支氣管水平，其中右肺上葉支氣管2例，右肺下葉基底段支氣管1例，左肺上葉支氣管1例，左肺下葉基底段支氣管1例。狹窄直徑1～8 mm，平均（3.27±1.47）mm。

1.3 方法

1.3.1 治療方法12例患者均于全身麻醉下行硬質支氣管鏡介入術。使用日本奧林巴斯BF-1TQ290 軟質氣管鏡直視引導德國STORZ 硬質支氣管鏡外鞘管置入氣管，硬質支氣管鏡置入后連接麻醉機進行通氣支持[3]。置入過程中對大氣道病變評估后，行硬質支氣管鏡直接旋切，對于硬質支氣管鏡旋切難度較大或評估后出血風險較大的病變，使用氬氣刀、電圈套器或冷凍等方式治療，具體操作方法及設備見課題組既往研究[4-5]。部分病變使用激光（武漢鐳健科技有限責任公司，脈沖式Nd：YAG 激光）對病變進行消融治療，激光使用時將FiO2下調至30%，頻率25 W，脈沖時間為0.5 s。

1.3.2 評價標準所有患者在治療前與治療48 h后均進行氣促指數、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）和氣道內徑評估，綜合上述指標進一步評估患者治療效果。氣促指數評級標準[6]：0 級：正常；1 級：快步行走時氣促；2 級：平步行走時氣促；3 級：平常步行時因氣促而停止；4級：輕微活動時出現氣促。氣道內徑測量采用支氣管鏡下標尺結合胸部CT影像測量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。計數資料以例（%）表示；計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

治療后48 h，6例患者咳嗽癥狀消失，2例患者咳嗽較前明顯減輕，5例患者氣促癥狀明顯緩解，1例呼吸困難患者癥狀消失，4例肺部哮鳴音和2例濕羅音患者癥狀明顯減輕或消失。

2.2 影像學和支氣管鏡下表現以及治療后氣道情況

12例患者均取組織活檢后行病理檢查。

2.2.1 多形性腺瘤多形性腺瘤2例。其中，氣管隆突水平1例，右肺下葉1例。胸部CT表現為具有蒂狀的軟組織密度影堵塞氣道，支氣管鏡下表現為帶蒂、質地較硬，表面有結節樣凸起，使用電圈套器直接圈切后管腔通暢。見圖1。

2.2.2 脂肪瘤脂肪瘤3例。其中，右肺上葉前段1例，右肺中間段1例，左肺上葉1例。胸部CT可見不規則病變堵塞葉段支氣管口，基底部不清，支氣管鏡下可見表面光滑、質地柔軟新生物堵塞管腔，對位于大氣道病變可用圈套器或硬鏡切除，再使用激光對基底部進行消融治療，治療后管腔通暢。見圖2。

2.2.3 錯構瘤支氣管錯構瘤6例。其中，右主支氣管1例，右肺上葉后段1例，右肺中間段2例，左主支氣管1例，左肺下葉1例。胸部CT 表現為氣管或支氣管新生物，未見分葉表現，支氣管鏡下表現為形態多樣，多為球形、表面光滑、部分有蒂，亦有部分病變沿管壁生長，對于存在明顯蒂樣的病變可以用圈套器直接切除，對于沿管壁走形的病變使用激光或氬氣進行消融治療，治療后管腔通暢，基底部較光整。見圖3。

2.2.4 平滑肌瘤平滑肌瘤1例，位于聲門下氣管。胸部CT 顯示基底較寬、帶蒂的新生物部分堵塞管腔，支氣管鏡下表現為形態不規則，基底較寬，幾乎完全堵塞氣管管腔，治療后管腔通暢，基底部光整。見圖4。

圖1 多形性腺瘤Fig.1 Pleomorphic adenoma

圖2 脂肪瘤Fig.2 Lipomyoma

圖3 支氣管錯構瘤Fig.3 Hamartoma of bronchus

圖4 氣管平滑肌瘤Fig.4 Leiomyoma of trachea

2.3 經硬質氣管鏡介入治療效果

12例患者在硬質支氣管鏡介入聯合可彎曲支氣管鏡治療前后測定氣道內徑，并進行統計學分析。12例患者氣道梗阻均較術前明顯改善，氣道狹窄段直徑明顯增大，氣促癥狀明顯得到緩解，治療前后FEV1得到明顯改善。見附表。

附表 介入治療前后各指標比較（±s）Attached table Comparison of each indicators before and after interventional therapy（±s）

附表 介入治療前后各指標比較（±s）Attached table Comparison of each indicators before and after interventional therapy（±s）

時間治療前治療后t值P值氣道直徑/mm 2.26±0.95 10.87±0.59 7.23 0.001 FEV1/L 1.05±0.61 2.80±0.51 5.98 0.017氣促指數3.02±0.64 0.91±0.31 5.95 0.011

2.4 并發癥發生率

12例行硬質氣管鏡介入聯合可彎曲支氣管治療的患者中，1例多形性腺瘤在使用圈套器切除過程中出血較多，約有30 mL，采用介入球囊進行局部壓迫止血，出血明顯減少，其余患者術后偶有痰中帶血絲，但24 h 后均完全消失。所有患者術后隨訪3 個月，無1例出現復發，無1例患者死亡。

3 討論

氣道良性腫瘤指原發于氣管/支氣管管腔內的良性腫瘤，主要來源于間葉組織[7]，分為多種類型。氣道良性腫瘤發病率低，約占所有氣管/支氣管腫瘤的5%，最常見的有支氣管錯構瘤、平滑肌瘤、支氣管脂肪瘤和多形性腺瘤等。由于氣道良性腫瘤起病隱匿，早期多無典型臨床特征，只有當腫瘤堵塞管腔50%以上時，才會出現氣促、呼吸困難等臨床表現[8]，易被誤診為氣道惡性腫瘤[1]。大多數患者就診時氣道阻塞嚴重，臨床癥狀重，且良性氣道腫瘤質地較脆，易出血，行常規支氣管鏡介入治療風險大。因支氣管鏡介入治療操作時間長，行局部麻醉患者難以耐受，但全身麻醉又面臨通氣困難和缺氧的問題，采用喉罩麻醉的患者若氣道大出血，則難以快速處理，易發生大出血后窒息。硬質支氣管鏡不但可以保護聲門以上氣道結構，同時可以通過連接麻醉機、高頻通氣機或普通呼吸機等設備來保證氣道通氣。此外，硬質支氣管鏡介入通道大，允許多種介入器械使用，能與可彎曲支氣管鏡配合治療復雜的氣道疾病，并可在直視下止血，還能進行激光、熱消融及冷凍消融等治療[9]，明顯提高了氣道介入治療的安全性。

本研究回顧性分析了12例氣道良性腫瘤患者的臨床資料，入組患者均有明顯的呼吸系統癥狀，通過硬質支氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡介入治療后，臨床癥狀均明顯改善。其中，有明顯蒂樣表現腫瘤8例，使用圈套器進行直接圈切治療，圈切后腫瘤根部用激光或氬氣刀進行燒灼處理，不僅進一步消融腫瘤，還減少了出血；另外4例腫瘤位于葉段支氣管或累及大氣道管壁，沿管壁走形，此類病變圈套器難以深入遠端或一次性切除完成，筆者使用激光消融，沿管壁走形的腫瘤使用硬質氣管鏡進行旋切治療。所有患者治療后氣促指數、FEV1和氣道狹窄均得到明顯改善，說明硬質支氣管鏡介入聯合可彎曲支氣管鏡治療氣道良性腫瘤效果明顯，可改善氣道狹窄，與既往研究[10]結果一致。有研究[11]表明，當氣道腫瘤直徑超過2 cm或氣道阻塞超過75%時，采用全身麻醉下硬質氣管鏡治療安全性更高。全身麻醉后，因肌松劑的應用，導致呼吸肌松弛，此時快速插入硬質支氣管鏡，可迅速改善患者缺氧狀況，且能對大氣道的腫瘤行快速機械切除，穩定患者病情，可避免窒息等嚴重并發癥發生[10，12]。

本研究中，筆者在氣道良性腫瘤的治療方面也積累了一些經驗：①對于位于大氣道的腫瘤，應用硬質支氣管鏡自身的旋切功能可快速通暢氣道，但易導致出血，在治療前需充分評估胸部增強CT 中腫瘤周圍的血供情況，在治療過程中可使用Nd：YAG 激光直接插入瘤體內部進行燒灼，破壞瘤體本身的血供，再行硬質氣管鏡旋切，可有效降低大出血的發生概率；②多形性腺瘤基底部寬，質地韌，此類病變可通過圈套器進行切除，但由于腫瘤組織較大，難以一次取出，且腫瘤可能再次落入大氣道而導致窒息，可先將瘤體推向一側管腔，再用圈套器分割后取出；另外這類病變血供豐富，切除后會反復出血或滲血，可通過介入球囊止血或直接使用Nd：YAG 激光進行止血；③脂肪瘤同樣多為寬基底，但這類病變出血較少，行圈套器切除后易留有較厚的基底部，使用Nd：YAG激光氣化的效果要優于氬等離子體凝固術（argonplasma coagulation，APC）治療；④在使用APC 和Nd：YAG 激光時，需嚴格控制吸入氧濃度，避免因出現氣道內燃燒導致的氣道灼傷，此外這兩種設備在使用過程中容易產生大量煙霧，影響操作視野，并對醫務人員造成傷害，筆者使用硬質支氣管鏡置入支氣管超聲導向鞘（endobronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS），通過鞘管連接負壓吸引處理煙霧，減少了煙霧排放，但成本較高。

本研究中1例患者在使用圈套器切除過程中出現較多出血，約30 mL，使用擴張球囊進行局部壓迫止血后，出血明顯減少，其余患者均未見嚴重并發癥，無1例患者死亡；所有患者手術治療后生命體征平穩，血氧飽和度在氣道梗阻結束后均維持在90%以上。表明硬質支氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡治療效果良好，安全性高，與既往研究[13]結果相似。

綜上所述，硬質支氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡治療氣道良性腫瘤，可快速切除腫瘤組織，緩解患者呼吸困難癥狀，改善患者通氣，尤其對腫瘤組織較大的患者，具有良好的臨床應用前景。但本研究所納入的病例樣本較少，仍需要大量臨床數據進一步研究完善。