公立醫(yī)院全面預算管理現(xiàn)狀及改進

張力凡

摘 要：醫(yī)療體制改革對我國公立醫(yī)院的內部管理提出了更高的要求，而公立醫(yī)院作為承擔著社會效益和經(jīng)濟效益的責任載體，在未來發(fā)展過程中，必定會受到政策導向及市場經(jīng)濟環(huán)境的雙重影響，加強全面預算管理工作也就尤為重要。目前，對于公立醫(yī)院來說，如何盡快建立完善的全面預算管理體系，充分發(fā)揮預算工具在公立醫(yī)院經(jīng)濟決策、資源配置等方面的作用，是公立醫(yī)院必須要面對的問題。

關鍵詞：公立醫(yī)院;全面預算管理;現(xiàn)狀;改進策略

一、公立醫(yī)院全面預算管理實施現(xiàn)狀

基于2015年頒布的《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，我國大部分公立醫(yī)院都已經(jīng)逐步開始落實全面預算管理工作。但在實際執(zhí)行過程中還存在著一些不足之處，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

其一，對全面預算管理缺乏重視。公立醫(yī)院的成立背景和運行管理模式較為特殊，使得部分公立醫(yī)院對全面預算管理工作的應用重視程度不高。醫(yī)院管理層至執(zhí)行層對全面預算管理缺乏正確的認識，預算工具僅僅局限于財務控制方面，在業(yè)務部門參與程度較低、崗位“權、責、利”劃分不明的情況下，很難保證全面預算管理工作落到實處。

其二，預算編制環(huán)節(jié)有待優(yōu)化。為了保證預算編制方案的可操作性，公立醫(yī)院在開展預算編制工作時，需要強調其他業(yè)務職能部門的參與，例如：醫(yī)療部門、醫(yī)技部門、住院部門、后勤部門等。但從目前實際情況來看，部分公立醫(yī)院預算編制工作以財務部門為牽頭主體，甚至將財務預算、業(yè)務預算、資本投資預算等內容割離開來，例如：在預算編制過程中，要求臨床科室、醫(yī)技科室將手術人次、門診人次、手術級別等工作量數(shù)據(jù)納入預算編制流程當中，沒有考慮到與設備購置相關的投資預算，以及與人員薪資、折舊費用等因素相關的財務預算。預算編制內容全面性不足，不僅會影響對設備、藥品、衛(wèi)生耗材的統(tǒng)籌配置工作，也不能真實反映出公立醫(yī)院在預算周期內基本設施建設情況等[1];另一方面，從預算編制方法選擇層面來說，很多公立醫(yī)院為了操作簡便，往往以增量預算法作為預算編制的主要方法，即在醫(yī)院上一年度預算項目業(yè)務量的基礎上，分析本年度預算項目業(yè)務量的增長情況和變動因素，通過調整基礎預算數(shù)據(jù)的方式來編制預算。單一的預算編制方法不僅會影響預算方案的靈活性，還會造成預算編制與實際脫節(jié)。

其三，預算執(zhí)行控制力不足。要想全面預算管理工作能夠貫徹落實，就需要公立醫(yī)院各部門科室嚴格按照預算限額、預算計劃來組織協(xié)調各項業(yè)務活動。通常情況下，預算方案一經(jīng)審批機構的審核下發(fā)，全院上下就要立即執(zhí)行，但公立醫(yī)院的預算執(zhí)行存在部分缺陷，例如：預算支出范圍控制不嚴，部分支出項目沒有經(jīng)過嚴格的審批手續(xù)和事前論證，項目執(zhí)行過程中經(jīng)常出現(xiàn)支出超標準、支出超范圍等問題;公立醫(yī)院缺乏有效的預算分析機制，沒有依據(jù)預算執(zhí)行進度及當?shù)亟?jīng)濟環(huán)境分析預算差異產生的根本原因，使得預算執(zhí)行過程動態(tài)監(jiān)督不足。此外，公立醫(yī)院缺乏有效的預算考核機制，預算績效考核往往以床位、住院人次、門診量、人均費用等作為主要考核指標，削弱了預算管理目標的作用，也無法提升預算管理工作執(zhí)行效率。

二、公立醫(yī)院改進全面預算管理工作的有效策略

（一）樹立全員預算管理參與意識

全面預算管理在公立醫(yī)院中貫徹落實，既離不開管理層人員的重視與支持，也離不開基層人員主動參與。因此，公立醫(yī)院應當盡快認識到全面預算管理工具對于促進醫(yī)院體制改革的重要作用;同時，醫(yī)院的管理層、預算部門、財務部門、內部審計部門等人員要全面把握公立醫(yī)院的預算任務、資金運行趨勢以及未來發(fā)展方向，掌握預算管理相關知識，例如：預算編制方法選擇、預算目標設置規(guī)范、預算自變量測算等內容。另一方面，公立醫(yī)院應當成立最高預算審批機構，在預算管理委員會的牽頭領導下開展年度運營計劃編制、年度預算方案審批、年度預算目標下達以及預算方案調整審批等工作;在預算管理委員會下設預算管理辦公室，由財務、醫(yī)務、護理、總務等部門責任人組成，主要負責預算編制環(huán)節(jié)的組織協(xié)調工作，通過細化落實預算指標的方式強調各職能科室與關鍵崗位的預算參與性，保證全面預算管理工作順利推進。

（二）不斷優(yōu)化預算編制環(huán)節(jié)

伴隨著醫(yī)療服務領域逐步深化改革，公立醫(yī)院的醫(yī)療技術改進、服務質量提升等離不開大規(guī)模資金與物力的投入，包括：設備更新、基礎設施建設以及人才培養(yǎng)等。因此，公立醫(yī)院的預算編制內容設置方面，應當以業(yè)務收支為主，編制內容應當延伸至業(yè)務層面、資本層面等。其中，財務預算一般指公立醫(yī)院日常經(jīng)營所消耗的基本支出，如：醫(yī)護人員工資薪酬等;業(yè)務預算指收支預算，主要包括財政撥款收入、科研項目收入、醫(yī)療服務收入、科研項目投資預算、服務成本支出預算等;資本預算則涉及基礎設施建設預算、設備物資采購預算等。公立醫(yī)院也可以將公益性支出也納入年度預算范疇中，以政府指定的公共衛(wèi)生任務為例，包括由自然災害或突發(fā)事件消耗的對口支援成本（外派醫(yī)護技術人員、藥品及醫(yī)療器械捐贈等）、特殊急救病人醫(yī)療費用減免、貧困患者醫(yī)療費用減免等。公益性支出納入預算方案當中不僅能夠保證預算管理的全面覆蓋性，也能夠凸顯公立醫(yī)院的公共服務職能。在預算編制方法選擇環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院應當摒棄以“上年基數(shù)+本年因素”的編制模式，依據(jù)公立醫(yī)院當期的年度事業(yè)計劃、人員配置等因素，全面分析上一年度的預算基礎數(shù)據(jù)，采用零基預算編制方法編制收入預算，以科室實際成本消耗為出發(fā)點，匯總醫(yī)院預算，實現(xiàn)各項資源合理配置。在編制實踐過程中，差異化的預算項目需要結合不同的因素編制預算，例如：門診收入編制應當以計劃門診人次和平均門診消費水平作為基礎構成因素;住院收入編制則要考慮到病床占用日數(shù)及計劃平均日收費水平作為構成因素;人員支出編制按照預算年度平均職工人數(shù)、國家工資補貼調整政策規(guī)定以及職工福利費用范圍等因素編制預算。通過財務預算、業(yè)務預算等相關內容的深度結合，才能保證預算編制方案符合實際。

（三）建立全面預算分析機制

針對預算外支出頻繁等問題，一方面，公立醫(yī)院應當充分借助信息技術手段，在各科室部門的預算管理模塊中設置預算限額，建立預算執(zhí)行預警機制。醫(yī)院一切資金收支在信息系統(tǒng)的監(jiān)管下進行，一旦出現(xiàn)超預算支出現(xiàn)象，則預警機制會發(fā)出警報提示，并限制預算申請權限，有效解決預算外支出頻繁的問題。另一方面，公立醫(yī)院也要建立全面預算分析機制，實時跟蹤醫(yī)院的全面預算執(zhí)行情況，對比預算執(zhí)行差異產生的原因，并制定相應的改進措施。預算分析應當以關鍵預算指標對比作為起點，以收入、費用、結余等指標分析各科室的資金收支占比情況;同時，各科室也要基于病種差異、臨床路徑控制等因素，分析預算指標完成和成本費用情況等。預算分析方法可以以差額分析、結構分析、比率分析等方法，對公立醫(yī)院的財務狀況、預算指標完成情況、收入額度、資金流量、病種全周期等因素進行全面分析，形成預算分析報告，為后續(xù)的預算調整及改進工作提供信息支持。

（四）完善預算績效考核工作

有效的預算績效考核機制是保證預算管理方案落地的必要途徑，公立醫(yī)院應當以預算管理委員會為主體部門，聯(lián)合財務部門、審計部門、紀檢部門等制定預算績效考核方法，對公立醫(yī)院的預算執(zhí)行、業(yè)務情況以及成本控制工作等進行綜合考核評估;同時，考核指標應當以預算收支執(zhí)行率、預算支出執(zhí)行率、財政專項撥款支出進度等為主。此外，預算績效考核應當與公立醫(yī)院預算執(zhí)行部門及人員的工資薪酬、職位晉升等直接掛鉤，強化對內部人員的激勵和約束作用，有效提升預算執(zhí)行效率。

三、結束語

綜上所述，公立醫(yī)院開展全面預算管理是順應體制改革需要的手段之一，也是完善現(xiàn)代化管理體系的必要舉措。在這一過程中，公立醫(yī)院應當認識到自身的全面預算管理實施現(xiàn)狀，通過樹立預算意識、健全組織機構、改進預算編制環(huán)節(jié)、落實預算分析機制以及發(fā)揮預算績效考核作用等方式，基于醫(yī)院戰(zhàn)略高度完善全面預算管理體系，提升公立醫(yī)院的市場競爭優(yōu)勢。

參考文獻：

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