杭州市社區醫療機構血壓管理模式的探索

楊奕 壽曉玲 楊麗

2017年美國高血壓指南指出，1999年至2016年間，隨診高血壓發病率上升，社會經濟負擔增加，接受治療的所有亞組血壓控制率未獲得持續改善[1]。《中國心血管病報告2018》指出當前我國心血管病患病率處于持續上升階段，占總死亡的43.16%（城市）、45.5%（農村）[2]。當前高血壓治療已從單因素干預策略轉向社區綜合干預策略。低血壓常引起眩暈、疲勞致使生活質量降低并可能引發精神和心理障礙等情況，低血壓現象在社區人群中頻發，但得到的關注較少，Aschmann等[3]對美國部分社區的臨床資料分析結果提示慢性疾病合并低血壓會導致預后不良，因此在臨床實踐指南中不應將其忽視。聶靜雨等[4]對我國社區高血壓人群用藥情況的調查顯示目前仍存在少部分患者服用不常規推薦的用藥方案和中藥的現象。因此，社區醫療機構對血壓的全面、專業、綜合管理顯得尤為重要。本研究通過設立血壓專業管理臨床指導中心、加強技能培訓、患者宣教、健康促進和信息化數據采集等手段，旨在探索適合我國國情的血壓專業管理技術并推廣應用。

1 對象和方法

1.1 對象 2018年7月至2019年7月選擇杭州市5家社區醫療機構1 844例就診者為研究對象，通過本項目研發的數據采集管理系統錄入研究對象資料。其中男793 例，女 1 051 例，年齡 18～105（55.78±21.42）歲。根據年齡分為18～30歲330例（17.9%）、＜30～40歲178例（9.7%）、＜40～50歲 168例（9.1%）、＜50～60歲 265例（14.4%）、＜60～70歲422例（22.9%）、＜70～80歲 268例（14.5%）、＞80歲213例（11.6%）。納入標準：（1）年齡：≥18歲，性別不限，到社區衛生服務中心就診；（2）能配合醫務人員問詢、測量血壓等；（3）本人同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）既往曾參加過其他類似項目研究（3個月前）；（2）精神疾病，判定能力異常；（3）1年內可能更換居住/工作場所。本研究經浙江醫院醫學倫理委員會批準[2017臨審第（11K）號]。

1.2 方法

1.2.1 采集基線資料 采集所有研究對象的身高、體重、血壓、性別、年齡、血壓知曉情況等。血壓測量前要求被測量對象安靜休息至少5 min，共測量3次，每次測量間隔1 min，取后2次測量平均值作為血壓值。使用《中國高血壓防治指南2010》推薦的高血壓定義及《實用內科學》第14版對非休克患者低血壓定義。血壓水平分類如下（如舒張壓和收縮壓分屬2個不同等級，按較高等級計算,正在服藥的高血壓患者歸類為高血壓），低血壓：收縮壓＜90 mmHg和（或）舒張壓＜50 mmHg；正常血壓：90 mmHg≤收縮壓＜120 mmHg和50 mmHg≤舒張壓＜80 mmHg；正常高值血壓：收縮壓120～139 mmHg和（或）舒張壓80～89 mmHg；高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。

1.2.2 質量控制 選擇5個基層醫療衛生機構具有慢性病管理工作基礎、可以參與研究的醫務人員3人以上，上述人員未同時參加同類慢性病管理科研項目。研究前，統一培訓研究人員，社區醫療機構使用歐姆龍M6（HEM-7001-E）*（D）血壓計測量血壓，指導研究對象購買標準電子血壓計（通過ESH準確性驗證方案驗證）。采集信息錄入信息化數據采集系統，安排專人對數據進行核查。

1.2.3 干預措施 采用隨機數字表法將社區A（387例）、社區B（488例）分配至觀察組，社區D（401例）、社區E（338例）、社區F（230例）分配至對照組。各社區醫療機構操作人員知曉本社區具體干預措施，但對研究分組不知曉。對照組：按照一般社區慢病管理模式管理進行干預。觀察組：在常規基層醫療衛生機構分級診療工作及慢病管理基礎上，依托課題組的血壓專業管理臨床指導，進一步干預：（1）醫務人員定期規范培訓（研究前集中培訓、研究期間每3個月培訓1次、根據研究需要隨時集中指導）；（2）按照最新版《中國血壓測量指南》要求規范人群血壓監測，包括診室（標準測量）與診室外血壓測量（發放家庭血壓記錄本）；（3）合理有序加強健康教育（社區患者教育、發放宣傳資料、組織家庭血壓管理知識競賽），確保觀察組對自身健康情況的知曉率達100%；（4）全面評估和防治心血管危險因素、靶器官功能、相關臨床疾患；（5）參照《中國高血壓基層管理指南》2014修訂版制定針對不同人群的管理模式：在高血壓知識宣教、健康促進基礎上按需介入個體化“自我管理”，對高血壓、低血壓患者行初步病因篩查，考慮有繼發因素引起血壓異常者轉診至上級醫院進一步確診并調整治療方案；難治性高血壓、高血壓急重癥及時轉診至上級醫院。采集觀察組數據（研究 0、3、6、9、12 個月血壓，并在以上時間節點評估病情，針對性行血壓管理宣教）、對照組數據（研究 0、12個月血壓）；（6）觀察組每 3個月行健康促進指導1次。

1.2.4 觀察指標 觀察1年后兩組血壓水平及門診量的變化情況。計算每個年齡段收縮壓、舒張壓均值，繪制趨勢圖。

1.3 統計學處理 采用SPSS24.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量資料行無平行對照的單組重復測量數據分析。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本的秩和檢驗。重復測量分布不滿足“球對稱”假設，采取多變量方差分析。計數資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 見表1。

由表1可見，兩組收縮壓、舒張壓、年齡、身高、腰圍、體重、BMI比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 研究對象血壓分布構成情況 1 844例研究對象中高血壓者819例（44.4%），正常高值血壓者287例（15.6%），正常血壓者603例（32.7%），低血壓者135例（7.3%）。

2.3 不同年齡段血壓變化趨勢 見圖1。

由圖1可見，隨年齡增長收縮壓、舒張壓均有升高趨勢，＜40～60歲者收縮壓、舒張壓明顯上升，＜60～80歲者收縮壓緩慢上升，舒張壓保持平穩，＞80歲者舒張壓、收縮壓均大幅升高。血壓升高與年齡增長呈線性相關（χ2=565.084，P＜0.05）。

2.4 隨訪結果

2.4.1 研究對象脫落情況 隨訪12個月，1 682例完成隨訪（觀察組827例，對照組855例），其中男720例，女962例。脫落162例（觀察組48例，對照組114例），其中男73例，女89例，脫落率8.79%。高血壓者733例完成隨訪（脫落86例），正常高值血壓者246例完成隨訪（脫落41例），正常血壓者570例完成隨訪（脫落33例），低血壓者133例完成隨訪（脫落2例）。

2.4.2 不同血壓者干預前后血壓變化比較 見表2。

由表2可見，高血壓者中觀察組收縮壓下降幅度高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。正常高值血壓者中觀察組舒張壓較對照組下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。正常血壓者中對照組收縮壓升高幅度高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4.3 觀察組重復測量血壓比較 見表3～4、圖2。

由表3～4、圖2可見，隨著時間的延長高血壓者收縮壓下降明顯，正常高值血壓者收縮壓、舒張壓均有下降，正常血壓者及低血壓者收縮壓、舒張壓升高，各時間點血壓差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

2018年《中國心血管病報告》指出中國成人高血壓患病率為27.9%，本研究中高血壓患者占比較高的原因為本研究非流行病學調查數據，被研究者需經本人同意后入組，納入時存在偏倚。本課題組前期對杭州市社區人群橫斷面調查所得血壓分布構成為比為：正常血壓32.86%、低血壓3.36%、正常高值50.57%、高血壓13.18%，知曉率為84.19%，治療率為53.25%[5]。本研究所納入的社區醫療機構在研究開始前已進行了長時間的高血壓慢病管理工作并取得了一定的成效，本研究在該基礎上觀察組給予強化血壓管理策略，確保患病情況知曉率100%，在研究1年后與對照組相比：觀察組研究前后血壓差值改善幅度更大，并且正常高值血壓者中觀察組收縮壓降幅高于對照組，差異有統計學意義。郭艷芳等[6]對深圳寶安區居民慢病管理情況分析后認為知曉自身患病是患者提高參與社區健康管理依從性的重要因素。高俊嶺等[7]對社區高血壓服藥依從性的研究顯示患者對藥物本身特征的認知可影響患者的服藥依從性，而服藥依從性是影響血壓控制的重要因素。美國霍普金斯大學在凱薩醫療機構初級保健網絡(美國科羅拉多州)抽取60歲以上合并2種以上慢性病的高血壓患者行最佳-最差量表調查研究結果顯示，腦卒中被患者列為最令人擔憂的結果，而患者擔憂最少的是治療過程中可能出現的低血壓、頭暈、摔傷、昏厥，但這些最不令患者擔憂的結果亦會造成患者生活質量的大幅下降、醫療費用支出的增加[8]。正如2019年“全國高血壓日”宣傳主題“18歲以上知曉血壓”，本研究進一步證實了知曉血壓的重要性。

表1 兩組基線資料比較

圖1 不同年齡段血壓變化趨勢圖

年齡是心血管疾病的獨立危險因素，本研究再次證實隨年齡的增長血壓增高，研究1年后觀察組、對照組血壓均出現增高趨勢，考慮此為隨年齡增長所不可避免的疾病進程，而觀察組收縮壓升高水平較對照組低，且差異有統計學意義，證實通過血壓管理的專業指導、數據采集與管理信息化、血壓測量標準化、健康宣教、健康促進工作、生活方式的有效干預等綜合管理方式可改善血壓水平。1年隨訪期間脫落率為8.79%，1年隨訪結束后4個居民社區的高血壓門診量提高率平均值為13.7%，表明居民對基層醫療機構的信任度增加。一項面向社區的傳統管理與移動健康（手機聯絡）相結合的血壓管理策略顯示隨著醫務工作者與患者的聯系變得更加緊密，觀察組高血壓患者收縮壓下降較對照組低，表明加強社區醫務人員與患者的聯系，有助于血壓管理質量的提高[9]。本研究中觀察組隨訪1年各時間點測得的收縮壓、舒張壓隨干預時間的延長而下降。Song等[10]的研究結果提示：雖然使用血壓監測服務不能直接控制血壓，但它可以對高血壓的血壓控制起到積極作用，以社區為基礎的定期血壓監測（例如每3～4個月1次）配合藥物治療和健康行為指導，可以作為向公共衛生決策者推薦的血壓管理策略，與本研究結果一致。

表2 高血壓、正常高值血壓、正常血壓、低血壓者干預前后血壓變化比較（mmHg）

表3 觀察組重復測量收縮壓比較（mmHg）

表4 觀察組重復測量舒張壓比較（mmHg）

圖2 血壓干預前后收縮壓及舒張壓變化趨勢圖（a：高血壓者；b：正常血壓高值者；c：正常血壓者；d：低血壓者）

Li等[11]的Meta分析表明補充多種維生素和多種礦物質對血壓正常者有顯著的降壓作用，但其降壓作用還不能夠有效預防未來高血壓的發生。Hidru等[12]發現：同型半胱氨酸、N末端B型鈉尿肽和糖化血紅蛋白水平的升高與高血壓患病率之間存在獨立而有力的關聯。

在常規基層醫療衛生機構分級診療工作及慢病管理基礎上進行科學干預和有效管理可進一步提高社區高血壓、正常高值血壓人群血壓控制水平，并且在對低血壓患者提高血壓水平較傳統管理組更具優勢。全面的血壓管理策略、基層醫務人員診療水平的提升、血壓規范測量、優質的數據采集管理系統對提升社區血壓管理質量至關重要。本研究隨訪時間短，對于被研究人群心腦血管事件發生、死亡情況未做進一步分析，這是本研究的不足之處，對于社區血壓管理模式的探索需要其他更大樣本、更長時間隨訪、更多角度觀察來進一步驗證。