浙江省32家醫院職工對患者安全文化的認知現狀調查

何燕娜 施雁 賈守梅 繆建華 駱曉琳

安全文化起源于前蘇聯切爾諾貝利核事故調查，后被應用于高風險行業的安全管理中。Singer在2003年首次將其引入醫療行業，定義為患者安全文化，指醫療機構在保障患者安全過程中所有醫務人員形成的一種共同理念、態度、價值觀和行為方式[1]。患者安全文化與醫療結果關系密切，是改善患者安全的核心要素[2]。目前患者安全文化在國外研究已較為成熟，美國衛生保健研究和質量局于2007年建立患者安全文化的調查數據庫。但患者安全文化調查在我國起步較晚，目前仍有13個省份未涉及測評，已有研究主要集中在北京、上海、廣州等，且調查內容不全面、對象及評價角度較單一[3-4]。本研究對浙江省醫院職工對患者安全文化的認知現狀進行調查，旨在了解浙江地區醫院職工對患者安全文化的認知水平和影響因素，為醫院管理層制定保障患者安全的策略提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 2019年8至10月浙江省醫療服務管理評價中心采用分層抽樣法抽取浙江省11個地市的32家醫院（19家三級綜合性公立醫院、9家二級綜合性公立醫院和4家民營醫院，見表1），再抽取各醫院10%的中層及以上干部（至少15位）和10%的臨床醫務人員（至少40位醫師、50位護士和20位醫技人員）等崗位職工參與本次調查研究，并要求臨床科室須覆蓋內科、外科、ICU、手術室。納入標準：工齡≥1年，在職人員；知情同意，自愿參與。

表1 本次研究調查醫院地域分布情況（家）

1.2 方法 通過網絡調查方式在線填寫問卷，由各醫院負責人組織調查，在網上進行匿名作答，最后由終端統一回收問卷。醫院安全文化調查量表由美國醫療保健研究與質量局研發。本研究采用的是梁爽[5]漢化版，其Cronbach′s α為0.854，并與一般資料相結合設計了調查問卷。量表分為醫院、科室、個人輸出3個層級，共計12個維度42個條目，附加題為評價所在科室的患者安全等級，采用Likert 5級評分法，計算各維度所有條目得分的平均值和積極反應率（積極反應數／應答數），積極反應率＞75%為優勢領域，＜50%為待改進領域。預調查了30位員工，能夠理解問卷各條目。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素分析。計數資料以頻數和構成比表示。影響因素分析采用多重線性回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 本次研究共收到問卷9 092份，最終有效問卷9 076份，有效回收率為99.82%。調查對象中男 1 781位（19.6%），女 7 295位（80.4%）；年齡26～40歲6 000位（66.1%）；職稱初級及以下4 393位（48.4%），中級及以上4 683位（51.6%）；學歷大專及以下1 456位（15.8%），本科 6 612位（72.9%），碩士及以上1 008位（11.1%）。

2.2 醫院職工對患者安全文化認知得分情況 醫院職工對患者安全文化認知的各維度平均得分為（3.91±0.50）分，積極反應率為73.03%，不同層級中醫院（75.93%）、科室（74.68%）、個人輸出（66.27%）逐級下降，見表2。

表2 浙江省32家醫院職工對患者安全文化認知的各維度得分和積極反應率

2.3 醫院職工對所在科室患者安全等級的評價情況 本研究中醫院職工對患者安全等級的評價較好的（正向評價率）占72.70%（“非常好”30.77%、“很好”41.93%），不同特征職工對所在科室患者安全等級評價較低的為醫務人員（72.93%）、工齡在6～15年的職工（70.80%）、夜班每月＞10次（59.10%）和每日工作＞10 h的職工（64.51%）。

2.4 不同特征醫院職工的患者安全文化認知水平比較 不同級別醫院、崗位、學歷、用工形式、每月夜班次數、每日工作時長的職工，對患者安全文化認知總分比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。以安全文化認知總分為因變量，將以上有統計學意義的變量進行多重線性回歸分析，顯示R2為0.029，數據對模型的擬合度不高，提示以上個人特征均不是患者安全文化認知水平的主要影響因素，見表4。

表3 不同特征醫院職工的患者安全文化認知水平比較

3 討論

3.1 浙江省醫院職工對患者安全文化的認知現狀分析

3.1.1 對患者安全文化認知水平為中等 本研究顯示，浙江省醫院職工對患者安全文化認知的總體積極反應率為73.03%，介于75%的優勢領域和50%的劣勢領域，但高于2016年中國平均水平（63.43%）[6]和2018年美國醫療保健研究與質量局調查水平（66.58%，報告來自630家醫院的382 834名醫院受訪者的數據）[7]。“組織學習和持續改進”、“同科室內團隊合作”積極反應率最高，表明醫院職工有較好的協作和學習精神。綜上可見浙江整體在患者安全文化的認知上處于中上水平，一半以上職工認同醫院為提升患者安全做的工作。這可能與浙江近年來一系列政策舉措的實施有關，包括“最多跑一次”行動、新一輪等級醫院評審的啟動、省級不良事件上報平臺的搭建等，促進了醫院對患者安全管理的重視和醫護人員對患者安全的認知與評判，在一定程度上推動了職工對患者安全文化認知水平的提升，但仍需進一步提高。

表4 影響醫院職工對患者安全文化認知水平的因素多重線性回歸分析

3.1.2 患者安全等級待進一步提升 醫院職工對所在科室患者安全等級的正向評價率（72.7%）略低于中國醫院的平均水平73%[8]和美國醫療保健研究與質量局調查水平78%[7]。醫務人員、工齡在6～15年的人員、夜班每月＜10次和每日工作＞10 h等職工的評價最低，這可能與越接觸臨床越能夠感知到安全隱患的存在有關。作為中堅力量的中等年資員工往往承擔著管理和臨床工作的雙重考驗，是安全管理中需重點關注的對象。這提示醫院應有針對性地管理，特別要調動中高年資職工的參與性和年輕職工的學習積極性，同時關注職工的身心安全感和臨床需求，以提升醫院整體患者安全等級。

3.2 患者安全文化的待改進領域突出

3.2.1 人力資源緊張 近年來國內醫院發展迅速，而醫務人員數量卻未能相應增長[6]，研究表明人員配置的不足容易導致臨床工作量、壓力以及倦怠風險的增加[9]。不同的臨床領域可能有不同的人員配置挑戰，如何在人力資源緊張的形勢下合理人員配置，緊密協調各類崗位組合工作需要做更多的探索。

3.2.2 事件報告和非懲罰性文化密切相關 本研究結果顯示“事件報告頻率”和“差錯的非懲罰性反應”均評分較低，提示兩者可能密切相關。職工不愿意上報可能是怕被指責，同時知識的缺乏導致難以及時識別事件[10]。研究表明隱瞞不良事件不報者可能會產生恐懼、焦慮，成為第二受害者[11]。任何破壞性的行為都可能影響到員工積極性和患者信任度，近年來新聞媒體常將極端情況描述為醫療系統的代表[12]，不客觀報道造成一定輿情壓力。醫患糾紛甚至暴力事件的發生也影響了醫務人員的心理安全感。“非懲罰性文化”是鼓勵管理者在處理錯誤時致力于解決系統問題，并非容忍故意犯錯的行為，職工個人也需要建立清晰的標準與制度，提升對不良事件的正確認知。

3.2.3 需要更直接的溝通與交流 值得注意的是醫院、科室、個人層面的得分依次下降；在“開放性溝通”“交接班及轉科”方面的條目得分也較低。反映出醫院職工在與權威部門溝通以及交接班環節上的安全感還是不夠，大家可能習慣于上傳下達的工作特點，導致自下而上反饋的溝通渠道反而沒那么暢通。管理者需要加強與一線職工更加直接的交流，解決具體問題的同時也能夠對患者安全文化認知水平產生積極的影響。

3.3 不同特征職工對患者安全文化認知水平的差異性

3.3.1 中小型醫院亟待引導提升 有研究發現，中小型醫院職工的患者安全文化認知水平比大型醫院高[7，13]。本研究中二級醫院通常為中小型醫院，評價結果卻比三級醫院低。這可能與國家管理模式、醫療機構環境不同有關。組織規模影響著組織文化的強弱[14]，浙江省很多三級醫院在患者安全管理上均有不同程度的嘗試與創新，一系列的政策和檢查也成為了有利抓手，特別近期正積極準備等級醫院創建和復評。今后需關注中小型醫院的管理，抓住薄弱環節，縮小安全文化的差距。

3.3.2 醫務人員對患者安全文化認知水平較低，崗位差異明顯 本研究發現護士對患者安全文化的認知水平比醫生更高，特別在“對差錯的溝通反饋”“事件報告頻率”方面，這與之前的研究相符[8，15]。這可能因護士人數多、接觸患者的時間更長，在工作模式上擁有更多的團隊合作、溝通機會。同時省級護理不良事件平臺的多年推動促進了護士上報的主動性，浙江省醫療安全上報系統平臺于2019年剛剛運行，以學習為目的上報不良事件并不是當前大多數人員的習慣。而與醫護相比，醫技人員在“開放性溝通”、“不同科室間合作”上得分偏低；行政人員相比醫務人員總體得分更高，但在“交接班與轉科”“安全的整體感知”上得分較低。

3.3.3 負荷工作影響職工對患者安全文化認知水平 隨每日工作時長增加，得分降低；在夜班次數上，得分最高的是“＜4次/周”的人群。有研究顯示我國醫務人員的工作壓力及強度大，常常處于超負荷工作狀態[16]。隨著工作壓力增加，員工不得不通過加班的方式以完成日益增長的業務量。應當重視醫務人員的工作量壓力，合理調配人員，營造相對寬松、安全的環境以保障患者與員工的安全。

3.3.4 其它差異 學歷越高，安全文化認知水平越高；合同制人員的安全文化認知水平偏低。面對個體的差異化情況，醫院應就本機構的規模、人員特性等現狀進行患者安全文化認知測量和監管，注意不同聘用方式人員的差異，加強規范化管理。

4 小結

本研究顯示浙江省醫院職工對患者安全文化認知現狀是樂觀的，但仍有提升空間。每家醫院職工對患者安全文化的認知都需要管理層重視、全員參與及公正氛圍，特別要采取策略改善人員短缺，事件報告率較低等問題，加強針對性的培訓教育。作為職工本身應提升對安全隱患的認知與評估能力，參與到醫院患者安全文化建設中。本次調查研究為浙江省內首次大范圍研究，特別是調查對象包括醫務和行政等各類職工，可以更全面地了解醫院職工對患者安全文化的認知差異。今后需進一步研究影響醫院職工對患者安全文化認知水平的關鍵因素、比較不同專科醫院、患者安全文化認知水平與具體醫療結果指標之間的關系，推進安全文化實踐項目。