Toric設(shè)計角膜塑形鏡矯正兒童近視伴角膜重度散光長期療效觀察

吳智敏 李旭東 陳易生 夏青

我國兒童近視發(fā)病率高且多伴有角膜散光。兒童近視伴角膜散光的矯正方法主要有佩戴框架眼鏡和硬性角膜接觸鏡。夜戴型球面設(shè)計角膜塑形鏡在控制兒童近視方面取得較好的療效，但伴重度散光（＞2.0 D）的近視患兒不建議使用。而采用環(huán)曲面（Toric）設(shè)計角膜塑形鏡能促進鏡片的中心定位[1]。本研究分別采用Toric設(shè)計角膜塑形鏡和普通框架眼鏡對近視伴重度角膜散光的患兒進行矯正，隨訪觀察18個月，比較兩組患兒的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年12月在安吉縣中醫(yī)醫(yī)院眼科就診的近視伴重度角膜散光的患兒56例110眼，其中男26例51眼,女30例59眼；年齡8～16（10.90±2.31）歲；近視度數(shù)-0.75～6.00 D，角膜散光-2.00～ -3.50 D（散瞳主覺驗光）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）除屈光不正外，眼部及全身無其他疾病；（2）無角膜塑形鏡配戴禁忌證；（3）理解角膜塑形鏡矯治的局限性和潛在的問題，并有非常好的依從性和良好的衛(wèi)生習(xí)慣。按照患兒及其監(jiān)護人自愿原則將其分成Toric設(shè)計角膜塑形鏡矯正的塑形鏡組30例59眼和普通框架眼鏡矯正的框架眼鏡組26例51眼。兩組患兒戴鏡前年齡、裸眼視力、屈光度、角膜散光和眼軸比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患兒及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 鏡片 塑形鏡組采用韓國露晰得角膜塑形鏡散光片，材料為Boston XO，透氧系數(shù)值為100×10-11（cm2×ml O2）/（s×ml×mmHg），直徑10.4～11.0 mm，鏡片中央?yún)^(qū)是球面設(shè)計，直徑大小約6.2 mm。反轉(zhuǎn)弧和定位弧采用Toric設(shè)計方法，Toric規(guī)格CP100-200。框架眼鏡組采用框架眼鏡，鏡片采用上海康耐特非球面單焦點鏡片。

1.3 方法

1.3.1 檢查 快速散瞳驗光和綜合驗光儀（日本Nidek公司）檢查裸眼視力、最佳矯正視力和屈光度，瑞土LS900光學(xué)生物測量儀（晶星900）測量眼軸，角膜地形圖（意大利OPTIKON）測量角膜曲率及角膜散光、軸向、散光度。

表1 兩組患兒戴鏡前基本情況比較

1.3.2 驗配

1.3.2.1 塑形鏡組驗配 （1）確定散光度數(shù)，使用角膜地形圖高度圖測出高度差（Sag），Sag＞30 μmCP100，Sag＞60 μmCP200。（2）選擇曲率：參考角膜地形圖的角膜平坦K值及e值選擇試戴，通常比常規(guī)設(shè)計塑形鏡更平坦。（3）參考屈光度數(shù)選擇降幅，鏡片直徑=角膜直徑-1 mm。根據(jù)以上分析所得出的數(shù)據(jù)，選擇標(biāo)準(zhǔn)片進行試戴。根據(jù)試戴的熒光圖像評估試戴片的定位及活動度，調(diào)整試戴片至達到最佳配適，必要時利用標(biāo)準(zhǔn)片過夜試戴。開具塑形鏡配鏡處方，指導(dǎo)患兒配戴及保養(yǎng)鏡片的方法，告知隨訪計劃，1.5年左右更換鏡片。

1.3.2.2 框架眼鏡組驗配 根據(jù)快速散瞳驗光和綜合驗光儀結(jié)果予框架單焦眼鏡試戴，試戴無不適予框架眼鏡處方，屈光度數(shù)變化超過-0.50 D時及時更換鏡片。

1.3.3 復(fù)查 塑形鏡組戴鏡后1 d、1周、1個月進行復(fù)查，以后每月隨訪至第6個月，之后每3個月隨訪。框架眼鏡組每6個月復(fù)查一次。檢查項目包括裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度、角膜曲率。每6個月測量眼軸。塑形鏡組增加裂隙燈顯微鏡檢查結(jié)膜和角膜。角膜上皮點染情況，按Efron分級法記錄，0級為無角膜點染；1級為淺表點狀點染且數(shù)量少于10個；2級為輕度局部性或彌漫性點狀點染；3級為中度點染，點染聚集成片狀；4級為嚴(yán)重點染，全角膜彌漫性點染甚至上皮剝脫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 框架眼鏡組患兒戴鏡前后療效比較 框架眼鏡組患兒戴鏡后6、12、18個月（不停戴）裸眼視力、屈光度、角膜散光、眼軸與戴鏡前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 框架眼鏡組患兒戴鏡前后各項指標(biāo)比較（n=51）

2.2 塑形鏡組患兒戴鏡前后療效比較 塑形鏡組患兒戴鏡后 1 d、1周、1、3、6、12、18個月（不停戴）裸眼視力、屈光度、角膜散光與戴鏡前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但戴鏡前后眼軸比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 3。

2.3 兩組患兒戴鏡后6、12、18個月療效比較 兩組患兒戴鏡后6、12、18個月裸眼視力、屈光度、角膜散光、眼軸比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。兩組患兒戴鏡后18個月屈光度分別增加（-0.54±0.29）、（-1.55±0.27）D，兩組屈光度增加比較差異有意義（P＜0.05）。

2.4 塑形鏡組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 角膜塑形鏡佩戴過程中，3周內(nèi)主訴有重影、視力模糊3例，1個月后好轉(zhuǎn)消失。發(fā)生角膜上皮點染33眼，其中戴鏡第1天復(fù)查有27眼，角膜上皮點染Efron分級為1～2級；戴鏡1周復(fù)查有6眼，角膜上皮點染Efron分級為1級。在隨后的復(fù)診中未發(fā)現(xiàn)角膜上皮點染發(fā)生。所有患兒在戴鏡期間均未發(fā)生色素沉淀環(huán)、新生血管、角膜潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 塑形鏡組患兒戴鏡前后各項指標(biāo)比較（n=59）

表4 兩組患兒戴鏡后6、12、18個月療效比較

3 討論

散光可促進兒童近視的進展，散光越高，近視進展越快[2]。散光患兒佩戴框架眼鏡后，周邊視網(wǎng)膜像存在畸變，成像質(zhì)量差，且對比度下降[3]。使用球面設(shè)計角膜塑形鏡往往較難獲得良好穩(wěn)定的中心定位，鏡片偏位將引起角膜的不良變形和視力欠佳[1]。Toric鏡片的特點在于根據(jù)角膜中周區(qū)的曲率差異，在角膜強弱主徑線方向上將平行弧設(shè)計成與中周區(qū)角膜形態(tài)接近的2個弧度，增強鏡片的附著張力，以提高鏡片在角膜的中心定位能力，使角膜形態(tài)產(chǎn)生更科學(xué)合理的變化[4]。Toric設(shè)計的鏡片可以有效改善高度角膜散光的配適，降低角膜散光及減少摘鏡后出現(xiàn)的視覺不適癥狀的概率，提高視覺質(zhì)量。

本研究顯示Toric設(shè)計角膜塑形鏡矯正了大部分角膜散光，鏡片中心定位良好，裸眼視力提高理想，近視增長控制良好。塑形鏡組和框架眼鏡組患兒屈光度增加比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明了Toric設(shè)計角膜塑形鏡控制近視的有效性。經(jīng)過18個月的長觀察時間，證明Toric設(shè)計角膜塑形鏡的安全性和有效性。賈丁等[5]研究顯示38例具有較高散光的兒童使用Toric設(shè)計角膜塑形鏡后取得了良好的中心定位。常楓等[6]讓伴有較高角膜散光的近視患兒分別配戴Toric設(shè)計角膜塑形鏡和常規(guī)球面角膜塑形鏡，發(fā)現(xiàn)Toric設(shè)計角膜塑形鏡鏡片的穩(wěn)定性和降低角膜散光的能力均優(yōu)于常規(guī)球面角膜塑形鏡。Charm等[7]報道顯示2例高度近視伴高度角膜散光患兒配戴Toric設(shè)計角膜塑形鏡1年后，近視均得到了有效控制。

綜上所述，采用Toric設(shè)計角膜塑形鏡矯正兒童近視伴重度角膜散光，可以長期有效控制眼軸增長，優(yōu)化視覺質(zhì)量，是安全有效的。