痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射治療環(huán)狀混合痔的療效觀察

胡鑫曄 鄭伯安 屠世良 李波

痔是肛門常見疾病，根據(jù)相關(guān)流行病學調(diào)查統(tǒng)計，痔的發(fā)生率高達49.1%[1]。而環(huán)狀混合痔疾病雖小，卻是肛腸外科治療的難點之一。目前常用的治療方法有外剝內(nèi)扎、分段結(jié)扎等手術(shù)，但術(shù)后易發(fā)生疼痛、創(chuàng)面水腫、肛門狹窄、肛管皮膚缺損等并發(fā)癥[2-3]。隨著吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoides，PPH）的推廣應用，該方法已成為環(huán)狀混合痔的首選術(shù)式，但術(shù)后大出血、后期出現(xiàn)肛乳頭肥大等屢見不鮮[4]。本團隊結(jié)合既往經(jīng)驗以及對肛墊理論的深入理解，采用痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年6月在浙江省人民醫(yī)院就診的400例環(huán)狀混合痔患者為研究對象，男206例，女 194例；年齡（45.39±14.11）歲；病程（4.23±2.41）年。納入標準：（1）年齡在 18～75 歲；（2）符合環(huán)狀混合痔的診斷標準[5]；（3）溝通良好，接受手術(shù)治療；（4）遵從醫(yī)囑，定期復查。排除標準：（1）患有嚴重的心、肺、腦等重要器官疾病；（2）既往有硬化劑注射史；（3）懷孕女性；（4）合并局部感染性病變等。按隨機數(shù)字表法分為觀察組（痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射）和對照組（外剝內(nèi)扎術(shù)），每組200例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）觀察組：采用痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射治療。①痔體半切除術(shù)：椎管內(nèi)麻醉，患者取折刀俯臥位或左側(cè)臥位，肛周常規(guī)消毒、鋪巾，充分暴露混合痔。按先大后小的順序處理痔體。用血管鉗將外痔外1/3輕輕提起，用組織剪自肛緣皮紋外端起剪開皮膚及部分痔組織至齒狀線，切口大小約上提痔體的一半，用中彎止血鉗在基底部連同相應的內(nèi)痔組織部分鉗夾，僅鉗夾1/2～2/3內(nèi)痔，在鉗底部用7號線縫扎內(nèi)痔，剪去鉗上痔組織，保留殘端約0.5 cm。同樣方法處理其他點位痔，兩切口間皮橋及黏膜橋?qū)挾取?.5 cm。②消痔靈注射：在肛門鏡引導下注射內(nèi)痔硬化劑。用0.9%氯化鈉溶液 1∶1 稀釋消痔靈注射液（批號 18031806，10 ml∶0.4 g，吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司），根據(jù)痔體大小決定給藥劑量，以注射后痔體飽滿為度，按照安阿玥[6]的“見痔進針、先小后大、退針給藥、飽滿為度”的原則進行注射。痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射治療過程見圖1（插頁）。（2）對照組：采用外剝內(nèi)扎術(shù)，手術(shù)步驟參照《肛腸病學》相關(guān)內(nèi)容[6]。用組織剪作“V”型切口，切開皮膚，清除曲張痔靜脈叢至齒狀線；用止血鉗鉗夾全部內(nèi)痔并進行縫扎，剪除痔核。注意保護皮橋及黏膜橋，保持縫扎位置在不同平面。（3）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予抗生素以預防創(chuàng)口感染。手術(shù)當日流質(zhì)飲食，48 h后開始排便。每次便后用中藥坐浴，局部定期換藥。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射治療過程（a：患者左側(cè)臥位術(shù)前表現(xiàn)，虛線所示為外剝內(nèi)扎術(shù)痔切除范圍，“○”所示為痔體半切除術(shù)痔切除范圍；b：根據(jù)痔核大小及分布切除痔區(qū)，10～12點位痔區(qū)較大，按①②③的順序處理主要母痔區(qū)。對于部分上提效果不明顯的區(qū)域④⑤，可追加切口，注意保護好皮橋及黏膜橋；c：術(shù)中注射消痔靈；d：術(shù)后3 d肛緣情況；e：術(shù)后12 d肛緣情況）

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥（肛門疼痛、肛緣水腫、尿潴留、繼發(fā)大出血等）、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后12周臨床療效、肛腸動力學指標（肛管靜息壓、肛管最大收縮壓）及遠期并發(fā)癥（殘留痔、肛門狹窄、肛門溢液）等情況。（1）肛門疼痛：按照疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）進行評分，分值0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。（2）肛緣水腫：無水腫為0分，水腫面積＜0.5 cm2為1分，水腫面積0.5～＜1.0 cm2為2分，水腫面積1.0～＜2.0 cm2為3分，水腫面積≥2.0 cm2為4分。（3）尿潴留：術(shù)后8 h尿液蓄積膀胱內(nèi)＞600 ml，出現(xiàn)腹脹難受、排尿困難，或患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量＞100 ml，需要留置導尿者，即診斷為術(shù)后尿潴留[7]。（4）繼發(fā)大出血：術(shù)后排便時有較多的血液、血塊，伴或不伴休克癥狀，需要再次治療。（5）出院標準：患者排便通暢，NRS評分＜2分，排便后無血或僅少量鮮血。（6）臨床療效：癥狀消失，痔核消失或完全萎縮，創(chuàng)面完全愈合為治愈；癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，創(chuàng)面基本愈合為顯效；癥狀減輕，痔核略有縮小或萎縮不全，創(chuàng)面部分愈合為有效；癥狀、體征均無變化或創(chuàng)面未愈合為無效。（7）殘留痔：臨床表現(xiàn)為痔核脫出，肛緣皮贅殘留。（8）肛門狹窄：肛門能順利通過食指，排便順暢，無疼痛不適為無肛門狹窄；肛門勉強能通過食指，排便較順暢，無明顯疼痛為輕度肛門狹窄；肛門只能通過食指首節(jié)，排便較困難費力，感覺肛門疼痛為中度肛門狹窄；肛門只能通過一小指，排便困難費力，感覺肛門疼痛明顯為重度肛門狹窄[8]。（9）肛門溢液：臨床表現(xiàn)為液體溢出肛門外，引起肛周瘙癢或濕疹樣改變。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患者術(shù)后1、3、5、7 d肛門疼痛及肛緣水腫評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而術(shù)后14 d兩組患者肛門疼痛及肛緣水腫評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。觀察組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率為17.0%（34/200），明顯低于對照組的31.0%（62/200），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組繼發(fā)大出血發(fā)生率分別為0.5%（1/200）和 1.0%（2/200），差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。3例患者繼發(fā)大出血的原因均為術(shù)后大便干結(jié)、用力排便引起的，予以止血、軟化大便等對癥治療后出血停止。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間分別為（16.73±1.27）、（4.22±0.69）d，明顯短于對照組的（20.78±2.00）、（4.72±0.72）d，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后12周臨床療效比較 觀察組患者術(shù)后12周臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后肛腸動力學指標比較 兩組患者術(shù)前肛管靜息壓、肛管最大收縮壓及術(shù)后12周肛管最大收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術(shù)后12周觀察組肛管靜息壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組及對照組患者術(shù)后12周肛管靜息壓均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而肛管最大收縮壓手術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后12周遠期并發(fā)癥情況比較 觀察組出現(xiàn)殘留痔14例（7.0%），對照組出現(xiàn)殘留痔26例（13.0%），觀察組出現(xiàn)殘留痔的比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組無肛門狹窄197例（98.5%），輕度肛門狹窄2例（1.0%），中度肛門狹窄1例（0.5%），重度肛門狹窄0例（0.0%）；對照組無肛門狹窄188例（94.0%），輕度肛門狹窄6例（3.0%），中度肛門狹窄2例（1.0%），重度肛門狹窄0例（0.0%）；觀察組肛門狹窄情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均無肛門溢液。

3 討論

痔是肛腸外科常見病、多發(fā)病。目前對于痔的發(fā)病機制有以下幾種學說：（1）靜脈曲張學說：痔是肛門直腸遠端及肛周皮下靜脈叢曲張形成的柔軟靜脈團[9]；（2）肛墊下移學說：1975年Thomson[10]提出肛門襯墊，認為肛墊是肛管正常的解剖結(jié)構(gòu)，正常的肛墊發(fā)生病理性肥大或脫垂才稱為痔。1994年Loder等[11]進一步提出肛墊下移學說，提出了懸韌帶Treitz肌和Parks韌帶的主要作用是固定肛墊，一旦發(fā)生損傷或斷裂，肛墊容易脫垂和下移而發(fā)生痔病。目前治療痔病的手術(shù)方式很多，但效果優(yōu)劣各家報道有所不同。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式，但術(shù)后患者易出現(xiàn)肛緣水腫、明顯疼痛、尿潴留等并發(fā)癥，如切除肛墊過多，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中出血較多，導致肛管上皮損傷，愈合時間延長[12]。PPH是利用相關(guān)手術(shù)器械環(huán)狀切除直腸下段黏膜及黏膜下組織，將下移肛墊組織上拉，斷流痔核血供并將其復位，縮小痔瘡體積，進而消除出血、脫垂等癥狀[13]。該方法對內(nèi)痔有效，但對外痔不太合適。與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，接受PPH的患者長期隨訪復發(fā)率較高[14]。痔瘡套扎術(shù)是治療癥狀性內(nèi)痔常用且有效的方法，與常規(guī)痔切除術(shù)相比，痔瘡套扎術(shù)后患者疼痛較輕，并發(fā)癥較少，但整體療效較差[2]。

表2 兩組患者術(shù)后1、3、5、7、14 d肛門疼痛及肛緣水腫評分比較（分）

表3 兩組患者術(shù)后12周臨床療效比較[例（%）]

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后12周肛腸動力學指標比較（mmHg）

消痔靈是一種硬化劑，根據(jù)中醫(yī)“酸可收斂、澀可固脫”的原則，選取五倍子、明礬提取物及其他藥物制成的；注射后可使局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥，形成組織纖維化，使直腸黏膜與肌層粘連形成瘢痕而起到固脫作用，并誘發(fā)痔血管閉塞，使痔組織萎縮[15]。本團隊采用痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射治療環(huán)狀混合痔，并取得了滿意的療效。與實施外剝內(nèi)扎術(shù)的患者相比，術(shù)后前7 d肛門疼痛評分明顯較低；提示痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射治療能減輕患者術(shù)后短期內(nèi)的疼痛感。造成術(shù)后肛門疼痛的原因主要有以下2點：（1）齒線遠端肛管由脊柱神經(jīng)支配，痛覺敏感；（2）排便刺激創(chuàng)面，引起內(nèi)括約肌痙攣[3]。而本研究觀察組患者僅作痔體半切除，創(chuàng)面較小，因此疼痛感越小。從術(shù)后14 d的肛門疼痛評分來看，患者術(shù)后第3天疼痛感最明顯，考慮是術(shù)后第3天患者第1次或第2次排便，疼痛加劇，而軟化大便能減輕患者疼痛感。隨著創(chuàng)面的愈合以及上皮組織的覆蓋，肛門疼痛感逐漸減輕。兩組患者術(shù)后前7 d肛緣水腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義。本研究團隊在實施痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射治療環(huán)狀混合痔時，外痔切口設(shè)計上采用先大后小的處理原則，根據(jù)痔體大小決定切口創(chuàng)面長短、寬窄，遵循“寧長勿短，寧窄勿寬；不同長短，不同寬窄”，以使切口引流通暢，減少水腫和傷口愈合緩慢等情況發(fā)生。此外，不要求將所有外痔全部切除，有效地保護了肛管皮膚；同時盡量將切口均勻分布在肛門周圍。在內(nèi)痔結(jié)扎方面，首先處理肛管左側(cè)、右前位、右后位母痔區(qū)，用7號線僅縫扎1/2～2/3的母痔區(qū)，盡量不縫合肌層，結(jié)扎時盡量不在一個平面上，避免發(fā)生肛門狹窄。較小內(nèi)痔、剩余的1/3～1/2內(nèi)痔部分采用消痔靈注射。痔術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的相關(guān)因素主要有麻醉因素、患者基礎(chǔ)疾病及肛門疼痛導致等[16]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛評分低于對照組，同時尿潴留發(fā)生率也低于對照組。相關(guān)文獻報道痔術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生率為1.7%～5.4%[17-18]，原因主要有手術(shù)因素（如痔核結(jié)扎組織太深太寬、結(jié)扎組織過多、鉗夾內(nèi)痔位置過高等）[19]、術(shù)后大便干燥或用力排便等撕裂創(chuàng)面組織。本團隊實施痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射，可以減少術(shù)中痔核的過度結(jié)扎，且創(chuàng)面較小，有效減少了術(shù)后繼發(fā)大出血的發(fā)生。本研究觀察組和對照組術(shù)后分別出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)大出血1、2例，原因主要是大便干結(jié)導致創(chuàng)面組織撕裂，與手術(shù)方式及操作均無關(guān)。

相關(guān)研究認為，肛門內(nèi)外括約肌所形成的壓力占肛管靜息壓的80%～85%，肛墊的壓力約15%～20%。大多數(shù)痔病患者的肛門靜息壓較正常人高[20]。本團隊采取的兩種手術(shù)方式均能減少肛墊的血供，促進靜脈回流，從而降低肛墊的壓力，因此兩組患者術(shù)后肛管靜息壓均明顯下降。觀察組術(shù)后肛管靜息壓高于對照組，主要因為通過避免過多過度的結(jié)扎，可以減少肛墊和肛管皮膚的損傷。兩組患者術(shù)中均未損傷肛門括約肌，因此對肛管最大收縮壓沒有影響。術(shù)后殘留痔的主要原因是術(shù)中對大的痔核懸吊固定不足，或是血供斷流不夠，使痔核難以完全萎縮，從而使肛墊再次下移[21]。此外，術(shù)后肛緣水腫組織發(fā)生機化，部分也會形成殘留皮贅。與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射能使下移的肛墊得到更有效的回縮固定，從而使患者肛門脫出的癥狀得以解除，保證了遠期效果。此外，觀察組患者肛緣水腫發(fā)生率低于對照組，因此術(shù)后出現(xiàn)殘留痔的比例也低于對照組。但是，本文僅隨訪術(shù)后12周的臨床療效，對于更遠期的療效仍需要進一步觀察。

綜上所述，環(huán)狀痔是較為嚴重的一種痔病，術(shù)中既要切除較大的痔核，又要充分保留皮橋和黏膜橋，還要盡可能減輕術(shù)后肛門疼痛感、創(chuàng)面水腫等，加快創(chuàng)面的愈合，減少術(shù)后復發(fā)，這對術(shù)者是一個極大的挑戰(zhàn)。本研究采用的痔體半切除聯(lián)合消痔靈注射治療環(huán)狀混合痔療效確切，患者術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)面愈合快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床推廣應用。