老年股骨近端骨折髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側骨折的原因分析

來紅 徐燦達 湯樣華

隨著社會老齡化的進展，老年股骨近端骨折的發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1-3]。盡管人工關節(jié)置換術的發(fā)展使該類患者的預后得到顯著改善[4]，但近年發(fā)現(xiàn)部分老年股骨近端骨折患者髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側股骨近端骨折，且發(fā)生率有逐年上升趨勢[5]。目前關于這一情況其發(fā)生原因和預防措施研究的報道尚不多見。筆者回顧性分析本院2015年3月至2019年12月行髖關節(jié)置換術治療的147例老年股骨近端骨折患者的資料，探討老年股骨近端骨折患者髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側骨折的相關原因，為制定預防措施提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院行髖關節(jié)置換術治療的老年股骨近端骨折患者147例，其中股骨頸骨折122例，股骨轉子間骨折 25例；男 58例，女 89例；年齡 65～86（75.0±5.2）歲。納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查明確診斷為股骨近端骨折；（2）年齡≥65歲；（3）患者均簽署治療知情同意書，同意參加本組研究。排除標準：（1）初次非因髖部骨折而行髖關節(jié)置換者；（2）中途失訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查方法 通過對147例患者和其主要照顧者進行入戶一對一的評估和門診隨訪調(diào)查，并發(fā)放填寫問卷，問卷內(nèi)容參考文獻[6-7]，主要包括性別、年齡、初次外傷后手術時間、合并基礎疾病種數(shù)、與照料者關系、功能障礙程度和股骨近端骨小梁類型（Singh）指數(shù)分級。

1.3 功能障礙程度評價[8]內(nèi)容主要包括以下兩方面，軀體功能方面：（1）自我照料，進食、穿衣、梳洗、沐浴、上廁所；（2）括約肌功能；（3）轉移；（4）行走。認知方面：（1）交流（視聽理解、語言表達）；（2）社會認知（社會交往、解決問題能力、記憶）。共分為18小項，每項評分最高6分，最低1分，總分108分。功能障礙程度分為4級：18～40分為重度依賴；41～60分為中度依賴；61～80分為輕度依賴；＞80分為獨立。

1.4 股骨近端Singh指數(shù)分級 Ⅶ級：皮質(zhì)無變薄，整個股骨上端顯示骨小梁存在，受力部骨小梁不甚清晰明顯，在Ward三角區(qū)充滿細密骨小梁，其密度與受力區(qū)骨小梁無區(qū)別；Ⅵ級：Ward三角區(qū)骨小梁有所減少且密度較周圍小梁密度低，受力部小梁開始顯示，但仍不十分清晰；Ⅴ級：Ward三角區(qū)不存在骨小梁，受力部骨小梁開始減少，輔助壓力骨小梁不連續(xù)，輔助張力骨小梁只達股骨頸中心，其與主張力骨小梁合成一束；Ⅳ級：股骨近端皮質(zhì)開始變薄，輔助壓力和張力骨小梁吸收；Ⅲ級：主力骨小梁開始吸收，其在大粗隆部呈蜂窩狀；Ⅱ級：主張力骨小梁僅見股骨干部，其在頭、頸部吸收消失；Ⅰ級：主張力骨小梁全部吸收消失，主壓力骨小梁數(shù)目減少，骨密度減低。骨質(zhì)疏松病理程度越嚴重，級數(shù)越低。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Epidata 3.0軟件進行雙錄入，采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；再骨折的多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側股骨近端骨折的患病情況及相關因素分析 147例患者術后發(fā)生對側股骨近端骨折28例，骨折發(fā)生率為19.05%。不同合并基礎疾病種數(shù)、與照料者關系、功能障礙程度、股骨近端Singh指數(shù)分級患者再骨折發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

2.2 再骨折的多因素logistic回歸分析 結果顯示，功能障礙程度、合并基礎疾病種數(shù)、股骨近端Singh指數(shù)分級、與照料者關系、年齡分層、初次外傷后手術時間、性別是再骨折的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表1 髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側股骨近端骨折的單因素分析[例（%）]

3 討論

老年股骨近端骨折患者髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側骨折的致傷原因主要是意外跌傷[9-10]，其影響因素也應該是多方面的，目前尚鮮見關于其影響因素分析的研究報道。本研究針對老年股骨近端骨折患者髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側骨折的主要原因和相關因素進行了統(tǒng)計學分析，其中多因素logistic回歸分析結果顯示合并基礎疾病種數(shù)越多、功能障礙程度越高，髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側骨折的危險性也越大。研究報道關節(jié)功能康復可明顯降低再骨折發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[11]。由于老年患者均合并有不同程度的基礎疾病如腦萎縮、老年癡呆、帕金森病、白內(nèi)障等，可造成老年患者軀體活動功能和認知功能障礙，這也是造成老年患者跌倒的主要因素。同時骨質(zhì)疏松也是發(fā)生骨折的危險因素，老年患者本身骨量偏低，且初次外傷后較長時間臥床使骨組織處于不負重狀態(tài)，肌肉收縮量及收縮幅度減小，對骨的刺激應力減少，骨組織血液循環(huán)減慢，骨的形成作用相應減弱，骨吸收作用增強。加之術后關節(jié)功能一定程度的限制、手術創(chuàng)傷等造成活動進一步減少，身體素質(zhì)下降明顯，加速了骨質(zhì)疏松的發(fā)生[12-13]。本組研究也同樣顯示28例再次骨折患者中有24例存在不同程度骨質(zhì)疏松，而且隨著骨質(zhì)疏松病理程度的增加，股骨近端Singh指數(shù)分級越高，骨折發(fā)生率也明顯增高。此外，從本研究還發(fā)現(xiàn)，配偶是老年患者生活中非常重要的支持者和照顧者，由配偶照料的患者在心理及生活上能得到更多的支持和幫助，再骨折的發(fā)生率也大大降低。本研究對預防老年股骨近端骨折患者髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側骨折具有確切的指導作用。

表2 再骨折的多因素logistic回歸分析

盡管老年股骨近端骨折患者髖關節(jié)置換術后可獲得良好的治療預后，但因諸多因素的影響部分患者亦可發(fā)生再次骨折。本組結果中再次發(fā)生對側骨折的病例占19.05%。因此筆者認為針對老年患者股骨近端骨折關節(jié)置換術后發(fā)生對側骨折的高危因素采取有效的預防措施尤為必要。首先，應重視骨質(zhì)疏松的防治，應用醫(yī)護配合模式，通過醫(yī)護間的密切配合，為患者提供健康教育活動，在患者出院時，護理人員對患者出院后需服用的抗骨質(zhì)疏松藥物進行詳細講解，使患者了解抗骨質(zhì)疏松藥物的作用，掌握正確服藥方法和注意事項。同時囑患者增加高鈣飲食如多食魚、蝦牛奶等高鈣食物，減少吸煙喝酒，鼓勵老年患者適度的戶外運動，多嗮太陽，促進體內(nèi)合成維生素D。此外，還應指導患者積極增加下肢各關節(jié)自主活動，不僅可促使術后關節(jié)功能康復，增加肌肉力量及改善肌肉協(xié)調(diào)性，而且可有效預防廢用性骨質(zhì)疏松[14]。

其次，患者應增強跌倒防范意識。研究發(fā)現(xiàn)隨著術后肢體功能恢復，自身的防范意識下降，術后第2～3年是發(fā)生跌倒引起再骨折的高危時期[15-16]。因此術后預防跌倒至關重要，尤其是術后2～3年。應囑患者居住室布局合理、燈光充足，穿著合適的衣褲及鞋子，最好穿防滑鞋，切勿赤腳行走；注意保持地面干潔，尤其應避免因廚房或衛(wèi)生間大理石磚、地板有水而引起滑倒；取消不必要的門檻，在走廊、樓梯、廁所和浴室設置扶手。對步態(tài)不穩(wěn)、反應遲鈍及腦血管障礙患者，應定期給予指導，進行有計劃的康復功能鍛煉，以提高肌力，維持正確姿勢。并告知家屬及照料者相關注意事項，最大程度上給予患者心理及生活上的支持和幫助。

綜上所述，影響髖關節(jié)置換術后發(fā)生對側骨折的原因復雜，功能障礙程度和合并基礎疾病種數(shù)是對側再發(fā)骨折的高危因素，而股骨近端Singh指數(shù)分級、與照料者關系、年齡分層、初次外傷后手術時間、性別均是至關重要的相關因素，臨床上應針對高危因素采取相應的預防措施，積極改善患者軀體功能和認知功能，防治基礎疾病和骨質(zhì)疏松，加強防范跌倒意識，防止對側再骨折的發(fā)生。