呼吸內科住院患者抗生素相關性腹瀉的臨床特征及危險因素分析

鄭曉青 祝煥杰 趙駿 連金詩 舒琦瑾

抗生素相關性腹瀉（Antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指與抗生素應用有關的以腸道菌群紊亂為特征的一種臨床綜合征，而且腹瀉用其他原因無法解釋[1]。據文獻報道，AAD的發生率為5%～35%[2-3]。AAD一旦發生，可造成患者住院時間延長、住院費用增加和死亡率增高[4-6]。入住呼吸內科的患者多以肺部感染性疾病為主，臨床上抗生素使用率高，以致AAD的發生率也隨之增加。因此，認識并總結AAD的臨床特征及其危險因素非常重要，以期為減少AAD的發生提供預防措施。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1月至2019年12月浙江省醫療健康集團杭州醫院在呼吸內科住院應用抗生素治療的患者1 980例，其中男1 072例，女908例，年齡18～92（74.56±16.71）歲。AAD 診斷根據 2001年《醫院感染診斷標準（試行）》，以抗生素應用后是否出現AAD為依據將患者分為AAD組71例，其中男40例，女31例，年齡 35～92（73.99±13.61）歲；非 AAD 組 1 909 例，其中男1 032 例，女 877 例，年齡 18～89（69.75±18.11）歲。兩組對象性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 記錄可能影響AAD發生的相關因素，包括基礎疾病、病重情況（根據病歷資料中有無病重通知書）、白蛋白、禁食、質子泵抑制劑應用、抗生素類型、抗生素使用時間、抗生素聯合應用及住院時間等。發生AAD者詳細記錄AAD發生時間、臨床表現、持續時間、大便常規、大便培養、治療及預后情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AAD的臨床表現 AAD的臨床表現主要為大便次數增多、大便性狀改變，少數患者伴有腹痛、發熱、惡心、嘔吐、乏力、納差等癥狀，腹部體征少。AAD患者大便次數 4～14（7.76±2.22）次/d；出現黃稀便 45 例，水樣便18例，黏液便7例，血便1例；出現于抗生素應用后第 3～20（8.64±4.57）天；腹瀉持續時間為 2～10（4.51±1.89）d。

2.2 大便常規及培養情況 71例AAD患者均行大便常規檢查，均可見球菌與桿菌比例失調，其中有12例大便常規中找到白細胞、紅細胞，6例大便隱血試驗為陽性。所有患者大便均未找到輪狀病毒、腺病毒。患者行大便培養均未培養出沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌及難辨梭狀芽胞桿菌。

2.3 影響AAD的相關因素分析 見表1、2。

由表1、2可見，年齡、病重、白蛋白水平、住院時間、抗生素使用時間及抗生素聯合用藥均與AAD有關（均P＜0.05）；對單因素分析結果中具有統計學意義的各因素進一步行多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡、病重、住院時間、抗生素聯合使用及使用時間是呼吸內科住院患者發生AAD的獨立危險因素（均P＜0.01）。

2.4 AAD患者抗生素使用情況 導致71例患者發生AAD的抗生素依次為：β-內酰胺類與酶抑制劑的復合制劑（38.0%）、第三代頭孢（21.1%）、碳青霉烯類（18.4%）、第二代頭孢（12.7%）。

表1 影響ADD的單因素分析[例（%）]

表2 影響AAD的多因素分析

2.5 AAD患者的治療及轉歸 所有AAD患者均予微生態制劑（復方嗜酸乳桿菌片、雙歧桿菌三聯活菌散或雙歧桿菌四聯活菌片等）、蒙脫石散及補液維持水電解質平衡等對癥治療，經上述治療后腹瀉無緩解或加重，停用原先抗生素，改其他類型抗生素治療。71例AAD患者中經上述對癥治療后腹瀉治愈58例，好轉10例，因原發疾病進展、感染加重而死亡3例。

3 討論

隨著抗生素的廣泛使用，AAD的發生率呈逐年上升趨勢，AAD已成為最常見的腸道疾病之一[7]。90%以上的腸道細菌屬于擬桿菌屬，由于抗菌藥物的使用，腸道內大多數敏感細菌被抑制，而耐藥菌卻在腸道內繁殖生長。AAD主要臨床表現為腹瀉，主要以水樣便為主，其他癥狀也可表現為黏液便、膿血或血便，血白細胞計數增加，發熱、腹痛、腹脹、中毒性巨結腸，甚至出現多器官功能障礙[8]。本研究顯示本院呼吸內科AAD發生率為3.59%，較既往文獻報道的發生率略低，可能與本次調查病例樣本量小且科室單一有關。本研究得出AAD臨床表現主要為大便次數增多、大便性狀改變，少數伴有腹痛、發熱、惡心、嘔吐、乏力、納差等癥狀。據文獻報道，所有抗生素均可引起AAD[2，9]。本研究中導致71例患者發生AAD的抗生素使用情況依次為：β-內酰胺類與酶抑制劑的復合制劑（38.0%）、第三代頭孢（21.1%）、碳青霉烯類（18.4%）、第二代頭孢（12.7%）。

老年患者隨著年齡增長，逐漸出現器官、組織結構老化，生理功能逐漸下降，免疫功能逐漸低下，肝臟代謝功能逐漸紊亂，腎臟功能逐漸減退，胃、腸黏膜逐漸萎縮，胃腸道蠕動功能逐漸紊亂，當發生感染后，免疫力進一步下降，廣譜抗生素對腸道共生菌也進行殺傷，腸道屏障功能遭到破壞，導致AAD[10]。病情危重患者由于合并有基礎疾病，長期臥床，住院時間長，抗生素使用強度大及抗生素使用時間長，侵入性操作（吸痰、留置尿管、留置胃管）等因素，導致胃腸功能紊亂，腸道菌群失調，以致AAD發生率增加。本研究得出65歲以上老年患者及病情危重是呼吸內科住院患者AAD發生的獨立危險因素。

臨床研究表明使用抗生素是AAD發生的危險因素，抗生素聯合使用更易發生AAD，尤其是2種或更多類型抗生素聯合使用時[11-12]。此外，住院時間和抗生素使用時間均是AAD發生的危險因素[6，13]。本研究顯示住院時間≥15 d較住院時間＜15 d更易發生AAD，抗生素聯合使用種類越多AAD發生率越高，抗生素使用時間≥10 d發生AAD的風險較＜10 d增加。Hongye等[8]回顧性研究277例危重患者AAD發生情況，結果顯示聯合使用抗生素組AAD發生率44.06%，明顯高于單用抗生素組（AAD17.16%），AAD組平均住院時間（19.70±12.16）d，長于非 AAD 組（12.28±7.06）d，聯合使用抗生素增加AAD的發生率。謝曉云等[14]對448例應用抗生素患者進行回顧性分析，經單因素分析及logistic回歸分析得出抗生素使用種類多、抗生素使用時間長及住院時間長是AAD發生獨立危險因素。

綜上所述，年齡、病重、住院時間、抗生素聯合使用及使用時間是呼吸內科住院患者AAD發生的獨立危險因素。因此，為減少AAD的發生，應縮短住院時間，合理選用抗生素，減少多種類型抗生素聯合使用，在抗生素治療過程中應根據病情及時調整抗生素，當感染控制及病情好轉及時停用抗生素，避免抗生素長時間使用。