尿激酶治療動靜脈內瘺急性血栓有效與無效的患者臨床特征比較

高良云 胡日紅 姚國明 王利峰 朱星瑜

動靜脈內瘺是我國維持性血液透析患者（maintenance hemodialysis，MHD）最常用的血管通路，包括自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）和移植物動靜脈內瘺（arteriovenous graft，AVG），而血栓形成是導致其失功的主要原因。臨床上干預動靜脈內瘺急性血栓的措施多樣，包括Fogarty導管取栓、手術切開取栓、尿激酶溶栓及內瘺重建等[1]。尿激酶治療動靜脈內瘺急性血栓具有易操作、費用低等優點，但現有的研究對其最終療效的報道不一[2-3]。若不能及時、準確地評估動靜脈內瘺的各種變化，盲目溶栓不僅無法確保動靜脈內瘺再通，還會引起血管的二次損傷，誘發或者加重出血。為此，本研究回顧性分析采用超聲引導下尿激酶治療動靜脈內瘺急性血栓患者的病歷資料，比較治療有效與無效患者的臨床特征，探討可能影響尿激酶溶栓效果的相關因素，以期為臨床提高尿激酶溶栓的成功率提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2019年12月杭州市中醫院腎內科收治的，采用超聲引導下尿激酶治療動靜脈內瘺急性血栓患者82例，其中AVF患者51例、AVG患者31例。納入標準：（1）AVF均為頭靜脈（端）-橈動脈（側）吻合，AVG均為移植物兩端與肱動脈、貴要靜脈側側吻合；（2）年齡 18～80 歲，性別不限；（3）動靜脈內瘺聽診無雜音，觸診無震顫及吻合口附近可捫及硬結形成；（4）超聲檢查見血栓形成，血流信號消失；（5）均未服用抗凝藥物；（6）住院及門診資料完整、嚴格遵從醫囑，并簽署尿激酶溶栓知情同意書。排除標準：（1）近半年內存在腦出血、消化道出血等其他出血病史；（2）近半年內有重大手術病史；（3）嚴重凝血功能障礙（PT＞25 s，或APTT＞75 s）；（4）目前存在出血傾向；（5）對尿激酶藥物過敏。其中45例患者溶栓治療有效，為有效組；37例患者溶栓治療無效，為無效組。兩組患者性別、年齡、透析齡、血管通路類型、栓塞原因比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經杭州市中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 采用彩色多普勒超聲檢查溶栓治療開始前動靜脈內瘺情況，包括吻合口內徑、吻合口流速、橈動脈內徑、頭靜脈內徑、血栓長度等；并對動靜脈內瘺查體，包括是否有瘤樣擴張、是否有吻合口搏動、血管外觀（局部硬塊、塌陷、條索狀）。待超聲檢查明確血栓長度及血栓兩端位置后，在超聲引導下將5號半頭皮針分別距血栓兩端2 cm處進行穿刺，針尖直接穿入血栓兩端起始部位；血栓兩端尿激酶（南京南大藥業）泵速均為10萬U/h，治療時間為3 h，尿激酶總量60萬U；治療結束后重新進行動靜脈內瘺查體及超聲檢查，明確是否再通。

1.3 溶栓療效評估 （1）有效：內瘺聽診可聞及雜音，觸診可觸及震顫，彩色多普勒超聲檢查見內瘺血管血流信號連續充盈，且溶栓后3 d內使用內瘺透析，血流≥180 ml/min。（2）無效：內瘺未聞及雜音，觸診未觸及震顫，彩色多普勒超聲檢查未見內瘺血管血流信號、瘺口血栓仍存在；或彩色多普勒超聲檢查見內瘺血管血流信號，且溶栓后3 d內使用內瘺透析，血流＜180 ml/min。

1.4 觀察指標 觀察并比較：（1）有效組患者與無效組患者血栓栓塞時間及溶栓治療并發癥（出血、血腫）發生率；（2）AVF患者中，有效組與無效組溶栓治療前動靜脈內瘺基本情況；（3）AVG患者中，有效組與無效組溶栓治療前動靜脈內瘺基本情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血栓栓塞時間及溶栓并發癥發生率比較見表2。

表1 兩組患者性別、年齡、透析齡、血管通路類型、栓塞原因比較

表2 兩組患者血栓栓塞時間及溶栓治療并發癥發生率比較

由表2可見，與無效組比較，有效組患者血栓栓塞時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者出血、血腫等溶栓治療并發癥發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 AVF患者有效組與無效組溶栓治療前動靜脈內瘺基本情況比較 見表3。

由表3可見，在AVF患者中，與無效組比較，有效組患者吻合口內徑、橈動脈內徑、頭靜脈內徑較長，吻合口流速更快、血栓長度較短，瘤樣擴張發生率較低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者吻合口搏動情況、血管外觀比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 AVG患者有效組與無效組溶栓治療前動靜脈內瘺基本情況比較 見表4。

由表4可見，在AVG患者中，與無效組比較，有效組患者動脈吻合口內徑較大、血流速較快，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者靜脈吻合口內徑、血流速和動脈吻合口搏動情況比較均無統計學差異（均P＞0.05）。

3 討論

動靜脈內瘺具有反復應用、感染率低以及血流量充足的特點，是臨床應用最廣的永久性血管通路，內瘺的通暢是血液透析患者能夠順利透析的必要條件[4]。透析過程中內瘺的反復穿刺、低血壓、高凝狀態、不當的壓迫止血及血管條件差均有可能引發血栓栓塞[5]。目前尿激酶在動靜脈內瘺血栓栓塞治療中有較好的療效，其作用于纖溶酶原，使纖溶酶原轉化為纖溶酶，能有效溶解微小血栓，對全身纖溶無明顯影響。但因內瘺失功時不同的臨床表現，在治療及預后方面也存在較大的差異，因此治療前尋找可靠的評價指標顯得尤為重要。

本研究結果顯示尿激酶治療AVF、AVG急性血栓的有效率分別為 50.98%（26/51）、61.29%（19/31），與文獻中報道的75%～90%有較大差異[6-8]，這種差異可能與不同研究中患者入組時血栓栓塞時間、尿激酶用法不同等因素有關。在內瘺血栓形成之后，治療的時間窗尤為重要，但目前國內外尚無統一標準。多數研究認為，形成6 h內的動靜脈內瘺急性血栓溶栓成功率最高，超過24 h后溶栓難度較大[9-10]。與上述結果相對應，本研究中有效組的血栓栓塞時間較無效組短，同樣提示血栓栓塞時間越久，溶栓治療有效率越低。在溶栓治療并發癥比較上，兩組患者出血、血腫等并發癥發生率均無統計學差異。一般認為，尿激酶的血漿半衰期≤20 min，24 h后體內作用基本消失，其對全身纖溶系統無明顯影響，單次劑量不超過60萬U是安全的[11]。

既往少有研究報道動靜脈內瘺流出道、流入道內徑與尿激酶溶栓成功率之間的關系。本研究比較AVF患者中兩組患者治療前內瘺彩色多普勒超聲資料，發現在AVF患者中，與無效組比較，有效組患者吻合口內徑、橈動脈內徑、頭靜脈內徑較長，吻合口流速更快，瘤樣擴張發生率較低，這可能與溶栓區域尿激酶與血栓接觸面積有關。既往也有研究報道，增加溶栓區域尿激酶與血栓接觸面積，能最大化的提高溶栓的成功率[12]。本研究結果也表明，AVF急性血栓長度越短，其溶栓效果越好，與既往研究結果相符[8]。血栓多數從吻合口開始形成，隨著時間進展逐漸沿著頭靜脈向近心方向發展。動靜脈內瘺因為血流速較快，早期形成的為白色血栓，主要由纖維蛋白和血小板構成，而隨著時間進展，白色血栓下游逐漸出現紅色血栓，主要由纖維蛋白原和紅細胞構成，因此，過晚接受溶栓治療將影響溶栓效果。本研究中AVF患者中有效組瘤樣擴張比例要低于無效組，提示AVF伴有瘤樣擴張的改變可能降低尿激酶溶栓的成功率。對于AVF血栓形成伴有血管瘤樣擴張的患者，多提示存在血管的狹窄性病變[13]。若不能通過手術解決其狹窄問題，尿激酶溶栓治療后3 d內再次發生血栓栓塞概率較高。另外，內瘺流入道的血流情況對尿激酶的溶栓治療至關重要，無論AVF還是AVG動脈吻合口內徑、血流速越大，對內瘺再通的幫助越大，這可能與動脈血流能引導尿激酶對血栓的沖刷、溶解的微小血栓能及時被動脈血流沖散有關。若動靜脈內瘺流入道的血流較弱，即使部分血栓被尿激酶溶開，也容易在短期內再次出現血栓形成。

表3 AVF患者有效組與無效組溶栓治療前動靜脈內瘺基本情況比較

表4 AVG患者有效組與無效組溶栓治療前動靜脈內瘺基本情況比較

綜上所述，對于動靜脈內瘺急性血栓形成患者，臨床不能盲目地采用尿激酶進行溶栓治療，以免增加內瘺血管二次損傷，消耗血管資源。溶栓治療前，臨床應進行全面內瘺評估、多普勒超聲檢查，評估栓塞時間、吻合口內徑、橈動脈內徑、血栓長度、吻合口流速和瘤樣擴張情況等，以此來提高溶栓的成功率。