橫行截骨頦成形術在巨頦畸形治療中的應用

張策 趙躍軍 李婧宇 孫燚 吳溯帆 曹德君

頦部畸形中臨床比較常見的是小頦畸形，并且在以往的文獻中，對于小頦畸形的手術治療關注也較多[1]，而目前對巨頦畸形矯正治療的報道不多。巨頦畸形在臨床表現為咬合關系正常的頦部骨性前突。截骨頦成形術常應用于小頦畸形或偏頜畸形的手術治療。筆者團隊采用橫行截骨頦成形術治療巨頦畸形，取得了良好的效果，現將臨床診治經驗作一分享。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年6月浙江省人民醫院整形外科收治的行橫行截骨頦成形術治療的患者6例，其中4例為單純巨頦畸形，2例為下頜前突但經正畸后咬合關系基本正常要求行頦成形術改善外觀。所有患者均為出于美容目的就診；男2例，女4例；年齡19～29歲，平均25.5歲。本研究經浙江省人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 手術方案設計 所有患者術前均拍攝頭顱正側位X線片，同時作頭顱CT檢查，并行三維重建，明確頦孔的位置及下牙槽神經的走形，對于某些比較復雜（如合并明顯偏頜）的病例，可以在電腦端進行手術設計，并設計截骨導板，指導術中截骨[2]。

1.2.2 手術過程 所有患者均選用仰臥位，全麻誘導完成后，采用鼻插管通氣，取口內前庭溝唇側1 cm切口，手術區域予利多卡因（含1∶200 000腎上腺素）浸潤麻醉。在兩側尖牙之間切開黏膜直至骨膜層，雙極電凝止血后用剝離子在骨膜下充分游離暴露頦骨前面及下頜緣，此時應注意不要離斷頦舌肌。接下來，在頦骨表面充分暴露頦孔及頦神經，并在整個手術過程中予以仔細保護。頦骨面完全暴露后，按照術前設計使用消毒鉛筆在骨面上標記下頜中線，并畫出近端及遠端截骨線（近端截骨線需距離頦孔5 mm以上），先使用來復鋸沿遠端截骨線行水平截骨，再水平截開近端截骨線，使用骨鑿鑿開未完全離斷的骨塊。對于需要去除的中間骨塊背側的肌肉仔細剝離并離斷，取出中間骨塊后測量高度，如有明顯的骨面出血，可用骨蠟封閉止血。將遠端骨塊移動至設計位置，檢查對位標記線，使用頦成形鈦板堅強內固定。固定后如發現兩側下頜緣存在明顯骨臺階，使用來復鋸作楔形截骨或磨頭作適當過渡。骨膜及肌肉層使用5-0 PDS縫合，黏膜層使用5-0微喬線縫合，膠布加壓包扎后用彈力頭套壓迫。手術示意圖見圖1。

1.2.3 術后隨訪 所有患者均完成術后6個月以上的隨訪，調查手術效果滿意度，隨訪內容包括術后標準照及術后CT檢查，并通過CT圖像測量術前、術后頦前點水平位置變化和術前術后頦下點垂直高度變化。

圖1 橫行截骨頦成形手術示意圖（a：正面觀示意術前截骨線設計；b：側面觀示意術前截骨線設計；c：正面觀示意去除中間骨塊后將遠端骨塊與下頜骨連接固定，箭頭所指陰影部位為截骨產生的骨性臺階，需使用來復鋸或磨頭去除；d：側面觀示意去除中間骨塊后將遠端骨塊與下頜骨連接固定）

1.3 結果 6例患者中，4例進行單純的橫行截骨頦成形術，2例患者除進行橫行截骨頦成形術外，還同期行雙側下頜角長曲線截骨術；平均截除骨塊高度為（8.5±2.7）mm。術后隨訪時間6～11個月，平均7.5個月，隨訪時頦前點平均后推距離為（4.8±1.6）mm，頦下點平均縮短距離為（7.2±2.3）mm。1例患者術后3 d出現出現頦部血腫，予穿刺引流后恢復；2例患者術后出現單側頦部麻木，6個月內均自行恢復，無感染、骨不連、顳頜關節損傷等嚴重并發癥發生。所有患者對術后效果均滿意。患者術前、術后頦前點水平位置和頦下點垂直高度變化見表1。

典型病例手術結果介紹如下。患者，女，22歲。因“自覺頦部偏斜前突10余年”入院，要求手術治療。專科查體：頦部明顯前突，略向右偏斜，上頜略后縮，咬合關系基本正常。建議患者行正頜正畸聯合治療，但患者要求手術改善外觀。遂在全麻下行橫行截骨頦成形術。術中予截除梯形骨塊（右側略寬），擺正頦部后予鈦板、鈦釘堅強內固定。術后可見頦部前突較術前明顯改善，下頜緣弧線流暢，患者對術后效果滿意。患者手術前后頦部正側位照片見圖2。

2 討論

巨頦畸形雖然是東方人中相對小頦畸形較少見的臨床表現，但是對患者容貌的影響是巨大的，巨頦外貌容易引起社交對象的視覺關注，從而導致患者敏感自卑的心理變化[3]。既往的文獻更多的是在關注小頦畸形的治療，而對于巨頦畸形的治療鮮有提及。目前臨床對巨頦畸形的手術方法主要兩種：第一種是進行下頜緣環狀截骨，從下頜骨及頦骨的外側緣下手，使得下面部整體縮小[4]；第二種是進行頦骨的體部橫行截骨或楔形截骨，將遠端骨塊后推，并不破壞頦骨的外側緣[5]。筆者在臨床實踐中認為第二種在臨床的實踐中更加易于操作，對頦神經的影響更小，同時因為對頦骨的外側緣并沒有破壞，所以出血量會相對較少，而且不會出現截骨導致的頦部遠端骨面不平整或者不對稱等情況[6]。

表1 患者術前術后頦前點水平位置和頦下點垂直高度變化

圖2 患者手術前后頦部正側位照片（a、b：術前正、側位照片；c、d：術后6個月正、側位照片）

對于巨頦畸形中遠端骨塊是否去除楔形骨塊（即T形截骨頦成形），筆者認為主要和患者頦部畸形的表現有關。若患者主要表現為頦部前突的巨頦畸形，則建議行橫行截骨頦成形，因為在去除中間橫行骨塊后，將遠端骨塊與下頜骨固定時遠端骨塊的寬度明顯小于近端截骨面，如再進行T形截骨，則術后會表現出頦部過尖過小；若患者表現為頦部寬大而沒有明顯的頦部前突，則建議行T形截骨，同時行雙側下頜骨長曲線截骨，讓頦部線條看起來更加柔和，形成符合亞洲審美的“鵝蛋臉”或“瓜子臉”[7]。

本研究中有2例患者下頜前突經正畸后咬合關系基本正常，因為經濟、時間等其他因素拒絕正頜正畸治療，但又要求通過手術改善下面部外形。對于這類患者，筆者也通過橫行截骨后推改善外貌，2例患者對術后效果均非常滿意[8]。筆者在臨床工作中發現，很多患者存在這種咬合異常伴頦部畸形的問題，從治療原則上來說，他們應該接受正頜正畸聯合治療。但是很多患者因為當地醫院口腔科無法滿足治療需求，或者經濟上無法承受正頜正畸所需的治療費用，而這種面部畸形很大程度上影響了他們的生活，需要改善這種外貌。因此，對于這種患者，筆者認為通過一次性的頦成形手術改善下面部外形也是可以接受的。

本研究介紹的方法也存在一些局限性和注意點。首先手術過程中需要切除一條方形骨塊，而且遠端骨塊的上移和后推必然導致頦舌肌的放松[9]，從而增加患者術后出現呼吸睡眠暫停的可能。雖然本研究6例患者在術后隨訪時均沒有報告打鼾或者呼吸睡眠暫停相關的問題，但是，在手術過程中仍然要注意保護遠端骨塊的深部肌肉附著，這樣才能最大程度地防止遠端骨塊壞死和術后呼吸睡眠暫停的加重。其次，術前建議使用口腔全景片或者頭顱CT描注下牙槽神經-頦神經的走形，同時在截骨時注意近端截骨線要在頦孔下方5 mm以上，這樣才能保證截骨過程中血管神經束的安全[10]。最后，6例患者截除骨塊平均高度為（8.5±2.7）mm，頦下點平均上移距離為（7.2±2.3）mm，即骨性手術的結果并沒有完全表現在頦下點的移動上，筆者認為原因可能有：（1）遠端骨塊與近端骨塊的連接存在部分縫隙；（2）骨塊愈合過程中的骨痂會導致骨的延長；（3）手術的創傷或者骨塊的移動會引起軟組織增生或者移位。

綜上所述，橫行截骨頦成形術是一種安全、有效的手術，手術設計簡單，操作方法易于學習，是臨床治療巨頦畸形的一種值得推廣的術式。